日本航空(JAL)機と海上保安庁の航空機が衝突事故

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最近よく公務員の不祥事が報道されています。でも、それは一部の公務員であって、多くの公務員はまじめに仕事をしています。
国も地方も公務員なしでは成り立ちません。ここに掲載する一部の公務員の不祥事を悪い見本として頑張ってほしいと思います。

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知床 観光船「KAZU I(カズワン)」沈没


★★ 「カルト」とは何か(消費者法ニュース)★★ ★★ 宗教的な問題 ★★

技術倫理について書かれたHPがあります。少なくとも虚偽の内容を書くような造船所は このような技術倫理などないのでしょう。また、これに関与したと推測される検査会社にも 技術倫理など関係ないのでしょう。国立大学を卒業しても、卒業の事実と倫理やモラルが あるかは関係のないことです。日本の不祥事を起こしている企業を見ればわかると思います。 トヨタでさえ、業績(合格者を増やす)のためには試験問題の漏えいが正当化される思う 従業員が存在するのですから。行政が厳しく対応しなければならないでしょう。行政自体にも 問題が存在するのが問題の解決を困難にしているようにも思えます。

ヤフーのコメントを見るといろいろな意見があるが、周囲にいる他の航空機に発信するシステムが「ADS-B」の搭載義務を古い機体及び小型の機体までカバーすれば機器の故障でない限り、機体の位置や動静は確認しやすくなるので、いくらかのコメントで言われている事は重要でなくなると思う。
自機の位置を緯度経度の座標情報を含んだ信号で、周囲にいる他の航空機に発信するシステムが「ADS-B」に似た装置は船ではAIS:船舶自動識別装置と呼ばれる。AISをもっと活用しよう(第十管区海上保安本部交通部)のサイトがあるぐらいだから、海保の一部では便利である事はわかっているのだと思う。
人の命の価値がどれくらいになるのかよくわからないが、周囲にいる他の航空機に発信するシステムが「ADS-B」のコストと取り付けコストよりも優先順位が高いと評価されるのであれば、搭載義務化の急務と適用範囲を拡大させれば良いだけだと思う。
フライトレコーダー・ボイスレコーダーの復旧に時間がかかろうがかかるまいが、事故が起きなければどうでも良い話。国交省が周囲にいる他の航空機に発信するシステムが「ADS-B」の搭載義務化の改正は必要でないと言うのであれば、別のストーリーなので再発防止の意味で原因究明は重要になると思う。
船に関して言えばAIS:船舶自動識別装置はアンテナで一般の人にも受信できるのでVDR(フライトレコーダー・ボイスレコーダーの船バージョン)が回収されなくても、そしてVDRのデータが公開されなくても、基本的なデータは一般の人達に公開される。「イタリア客船座礁 運航会社に罰金命令 04/11/13(陸奥新報)」では、AIS:船舶自動識別装置を一般の人達が受信していた事で大型客船コスタ・コンコルディアが故意にパッセージプランよりも海岸近くを頻繁に通過している事がわかった。もし情報が一般の人達に公開されていなくて、会社からの圧力、船長からの圧力、又は、その他の理由で船員達が口裏を合わせ、過去の実際の航海データがないと言われれば、闇に葬られていた可能性はある。例え、客船マニア達が客船が海岸近くを通過していたと証言しても船の位置までは科学的に証明できないから裁判での証拠としては弱いと思う。素人の意見だけど海図に記載されていない岩に衝突したとの主張は、定期的に安全であるパッセージプランよりも海岸線近くを航行していた事が証明されれば責任の割合は違ってくる思う。そう言う意味ではAIS:船舶自動識別装置の存在と搭載義務そして情報が一般の人達でも受信できる環境は裁判の結果に大きな影響を与えたと思う。
運輸安全委員会や国交省がどのように対応するかは別の問題だけど、選択や判断によって将来は大きく違ってくる事はあると思う。

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

zzz********

日航機側のフライトレコーダー・ボイスレコーダーのことを言っている記事なのだろうが、海保機側のものは早くから回収済みの報道がされていたと思う。そちらの方がはっきりした事故の経緯を明らかにしてくれるのではないのか。

どちらも衝撃のみでなく火災で機体は丸焦げになっているのだから困難な点はあるだろが、海保機側で回収されたという話を聞いたときにこれで経緯は分かるだろうと思っていたのだが。

konma**

ヒューマンエラーや管制塔の運用、アナログシステムの改善も重要事項だけど、エアバス側として今回のような衝突が発生した場合、前輪の操舵力の喪失やにレーキ力の喪失とに、何らかの対処が行われる事を期待したいかな。

客室の電灯はついていたが客室とパイロット室との通信も無くなった模様。別回線(独立させる)など対策もあると思います。事故原因の解明も非常に大事ですが、あの事故で使えなかった・出来なかった事を教訓にして改善して欲しいと思います

why*****

全く同感です。 旅客に死者が出なかった事で軽い事故(軽い事故ではありませんが、もう報道は殆どありませんから)みたいですが、一歩間違えば大惨事。
あの程度の火災で『ぎりぎりの線で解析できそう』ですと?
『フライト・ボイスレコーダーはGや火災に耐える』と聞いた事が有ったんですが、ちょっと情けなくないですか?
アナウンスが使えなかったとかも大問題だと思いますし、反省点・改善点は沢山ありそうです。

wis********

海保機長に、何をもって「着陸許可があった」と主張するのかを聴けば、大体の事故原因は推し量れるのに、その発表もないのは不思議です。
「ギリギリの線で解析できそう」と言われるのも、思惑もあるのか、発表までは時間がかかることの伏線のようにも思えます。
影響力の大きさを慮ばかるのでしょうか、国民の関心も薄れた頃を見計らって、発表内容に折り合いを付けながら、事故原因を小出しに発表するのかと邪推もします。
航空機も身近な交通機関となっている昨今、海保機長の証言報告の続編もないので、事故原因に付いて、空の安全を希求する素人探偵の妄想はあれこれ浮かんで膨らむばかりです。早い決着が期待されます。

rnm********

フライトレコーダー解析には通常2~3ヵ月掛かるの知ってる?(笑)

まず損傷具合を調べて開封するのに1~2週間。
そして開封が終わったら、肝心の記憶装置の損傷具合を調べるのにまた1~2週間。
この損傷具合により解析可能(データ読み取り可能)かどうかが発表される。
で、誤解されてるのが解析可能だと発表されても、記憶装置に全く損傷無いという事は殆ど無い訳。
だから、データ読み取りの前に記憶装置の修理から始めなくちゃいけないの。
万が一でも誤ってデータが消えないように修理するのがどんだけ時間掛かるか、やった事無いから分からないでしょ。

「ギリギリの線で」というのは、かなり記憶装置は損傷してるけど、何とか修理可能だと言ってる訳。

rtw********

海保機のボイスレコーダーが解析できるか否かが大きなポイントでしょうね。

明らかに離陸許可は出てないのになぜ滑走路に侵入してしまったのか。
機内での会話からわかることもあるでしょうから。

yarikuri77

外国のメ-カ-は勝手に乗り込んできている。事故の原因究明より火災事故が起きた場合の全燃焼時間、乗客の脱出経路、シュ-タ-が作動できない箇所があった等々の調査が必要なのでしょう。なんで一緒に時間かけて解析するのでしょう?
日航機のフライトレコ-ダ-解析には製造国の協力が必要と聞きますが 先ず海保機の解析をすれば凡その事故の経過は判明できるでしょう。

n7k*****

ギリギリ線とは曖昧な表現でダメだったとも言える、兎に角都合の悪い事は曖昧にする傾向がある回収データーは真実です、結局事故報告書は忘れた頃に出来上がり推測されるとか可能性があると考えるで抽象的で終わる場合がよくあることそれにしても録音を聞くのがそれ程難解なのか?エゴドキュメントAIに解析を依頼をして貰って下さい。

daikichi

「海保機の機長の不注意」以外、他に何の可能性があるのでしょうね?
海保機の機長としても海保としても、隊員が亡くなっているので「認めたくない」と言う気持ちは分からなくはありませんが。
仮に管制塔の見落としがあったとしても、 許可なく進入したのは海保機です。

k*******

最終的にはそれも一要因にはなるかもしれないが、イコール事故調査報告とはならないのが航空事故調査を知ってる人なら常識。
交通事故でも、標識が見えにくかった、少し疲れがあった、等の複合原因で起こるんだよ。
「認めたくない」「許可なく進入したのは海保機」というのは、短絡的に物事を決めつけようとする悪い習慣だから気を付けた方がいい。

例えばだけど、海保機側に名称は忘れたけど民間機ならついてる機材が付いてなかった。でも航空機は翼にライトが付いてるし点滅もしている訳で、JAL側が見えなかった理由は?とかね。
コックピットでは、計器を見る側と有視界で見る側とで完全に役割分担しているから、必ず滑走路を見ていた人がいる。
そういうところは事故調査で、JAL機の機首上げの角度がどれくらいでどの程度滑走路が見えなかった、とか、見ていたようで実は暗い時は管制官を信じるバイアスがかかっていたかなど調査する。

dan********

不注意だったで終わらせたらまた同じ事故が起きるじゃないですか。
なぜ海保のコックピットで不注意の状態が生まれたのか、なぜ海保の他のパイロットも見落としたのか、なぜ管制官は誤侵入を見逃したのか、なぜ日航機のパイロットは海保機を見つけられなかったのか。
そういうのを明らかにし、対策まで提言するのが調査報告です

羽田衝突事故、回収のレコーダー「ぎりぎりの線で解析できそう」…運輸安全委委員長 01/23/24(読売新聞)

 東京・羽田空港での航空機衝突事故で、運輸安全委員会の武田展雄委員長は23日、定例記者会見で、事故機から回収した操縦室内の音声を記録するボイスレコーダー(CVR)や飛行状況を記録するフライトレコーダー(FDR)の状態について、「(破損せず)ぎりぎりの線でなんとか解析できそうだ」と語った。

【写真特集】炎上する日航機、緊迫の機内…羽田衝突事故

 運輸安全委は事故当夜から航空事故調査官6人を派遣し、事故原因の調査に着手。日本航空機と海上保安庁機の製造国やエンジン、CVR、FDRの製造国などとして、米英仏独とカナダの5か国の当局やメーカーの協力を得て調査を進めている。

 武田氏は「(各国の)知識を総動員し、解析・分析する」と述べた。その上で、事故の再発防止につながる重要な情報が判明した場合には、報告書のとりまとめを待たずに国土交通省などに情報提供し、事故防止につなげる考えを示した。

海保トップの会見を注目して見たのははじめてだった。印象としては事前にメディアに質問を聞いて回答を誰かが書いたのを長官が読むだけだったので長官が読む必要はなかったと感じた。
読み方が素人と言うか、現場での経験がない人のように感じたのでインターネットで検索したら東大法学部卒で運輸省で採用され運輸政策局貨物流通企画か専門官からはじまりいろいろな局を渡り歩いている。浅く広い知識はあるかもしれないが、海保の事はあまり知らない可能性が高いと感じた。
周囲にいる他の航空機に発信するシステムが「ADS-B」の搭載は規則で要求されていないと回答していたが、知床 観光船「KAZU I(カズワン)」沈没事故に関して言えば海水温が低いエリアでの沈没だと規則を満足していても乗客は助からない。事故が起きる前に改正した方が良いケースでは改正するべきだと思う。海保職員が事故前に検査を行っているが、以前に規則で要求されていない機器の搭載を要求している。完全のためというのであれば、「ADS-B」の搭載は検討するべきだったと思う。知床 観光船「KAZU I(カズワン)」沈没事故について言えば、JCIがチェックする事で海保職員がチェックする必要はないが、海保職員が検査した時に船首のロープハッチをチェックすれば沈没は回避できた可能性はある。
話を元に戻すが会見について誰かが書いた回答を読むだけでしかも凄く官僚的な突っ込まれないような回答。この長官では海保は変わらないだろうなと思った。基本は徹底されていると言っていたが、基本に忠実であれば、「タキシー・トゥ・ホールディングポイントC5」の指示を半唱した後に滑走路に進入する事はないと思う。機長のミスだけなら個人の問題だが、副機長もいるので、どうなっていたのか疑問だらけ。
現場を知らないし、現場の事を知ろうとしないのなら、東大卒であっても回答を読んで疑問に思う事はなかったのかもしれないが個人的に疑問を感じなかったのなら出世のための通過点としか考えていない長官なのではないかと思った。
石井昌平-海上保安庁次長の略歴書(弁護士山中理司のブログ)
★開けない人はここをクリック

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

gog********

この段階で謝罪をしろとも、するなとも言わないが、何について謝罪をしているのかよくわからない。
任務内容が崇高である事、海上保安官のみなさんが命懸けで国民の命や財産を守っている事を感謝こそすれ、否定するなど毛頭考えにもないと思う。
海上保安官が本来救うべき国民の命を奪う事がなかった事は、殉職した方も含め海保としては安堵している事と思う。
海保機の勘違いとそれにより誤って滑走路に進入したエラーは大きな事故につながった。
そこに言及する事は、調査中なので多くは語らなくて良いのかも知れないが、事実をしっかりと振り返って、そこは謝罪しても良かったのではないか?

私は管制官と海保機並びにJAL機の各パイロットの全員に大事故の責任があると思う。1人の勘違いが大事故に繋がらないという事が重要なシステムのあり方だと思う。その点では当事者のそれぞれがしっかりと機能していなかったと思う。

frv********

海保に航空ルール上の間違いがなかったのか、なぜ滑走路に進入したのかは説明は必要。この謝罪は皆が既知の内容だけなので意味がない。

tv・・*

これだけの大事故を起こした後で、海保トップが自分たちの任務を「崇高」と言ってしまう感覚が理解できない。災害時の物資の輸送は想定内だろう。自衛隊や米軍も物資を輸送を手伝っている。

tak********

崇高だから何?そんなことはどうでもよい。何故起きたのか、今後再発防止にどんな取り組みをするのか、そこが重要だ。

森の開拓者

『崇高な業務』という驕りが「優先的に滑走路に進入できる」という錯覚を生んだのかもしれませんね

名無し

厳しい意見は承知でごめんなさい。

国土交通大臣と海上保安庁トップ三役は辞職すべきと思うわ。

羽田事故 海保長官が謝罪「支援物資の輸送という崇高な業務中に発生した事故」 01/17/24(テレビ朝日系(ANN))

羽田空港で海上保安庁機が日本航空機と衝突して海保の隊員5人が死亡した事故を受け、海保の長官が会見で「国民の皆様にご迷惑をお掛けしたことについて深くおわび申し上げます」と謝罪しました。

海上保安庁 石井昌平長官 「被災地支援物資の輸送業務という崇高な任務中に発生した事故であり、海上保安庁長官としてかけがえのない職員の命を失ったことは痛恨の極みであります」

 海上保安庁の石井長官は会見で「国民にご迷惑を掛け、深くおわび申し上げます」と謝罪したうえで、二度と衝突事故を起こさないようにさらなる安全対策を講じて再発防止を徹底すると述べました。

 羽田航空基地では隊員のメンタルケアなどを優先していて、当面、航空機を飛ばさない運用をしています。

テレビ朝日

個人的な意見だが「誤進入があった場合、大きな警告音が鳴り、その警告を離着陸機にも伝達できるようなシステムの導入も、検討に値するのではないか。」と社説を書いている西日本新聞の記者はあまり問題をりかいしていないのではないかと思う。自機の位置を緯度経度の座標情報を含んだ信号で、周囲にいる他の航空機に発信するシステムが「ADS-B」の搭載義務化で良いのでは?
管制塔に大きな警告音は実用的ではないのではないのか?飛行機は速度が早い。警告音で通信が聞き取れない事により事故や危険な状態になれば本末転倒。総合的に対策を考えれば間違った提案だと思う。海保機の指示ミスを見逃した管制官が批判されているが、警告音で他の航空機とのコミュニケーションで聴き取り困難や聞き間違いが発生した場合、誰の責任にするのか?パイトットなのか?管制官なのか?それとも管制塔のシステムなので空港を管理する会社なのか?
「ナンバー1」が問題であれば、取材やコメントを拒否するかもしれないが、パイロットや航空会社に「ナンバー1」との表現が紛らわしいのか取材やアンケートをとるべきではないのか?現場の人達がどのように感じているのか取材するべきだと思う。もし「ナンバー1」との表現が不適切だったのならなぜ事故が発生するまで継続されたのか取材するべきだと思う。

【社説】羽田事故委員会 ミス想定した多重対策を 01/19/24(西日本新聞)

 世界に衝撃を与えた航空機事故の原因を明らかにし、重層的な再発防止策を講じなければならない。

 東京・羽田空港で今月2日に起きた日航機と海上保安庁機の衝突事故を巡り、国土交通省の対策検討委員会がきょう初会合を開く。

 元パイロットら外部の有識者による新組織で、夏までに安全対策について中間報告をまとめる。

 通常数年かかる同省外局の運輸安全委員会の事故報告を待たず、逐次明らかになる客観的事実を基に検討するという。新組織による迅速な対応は、政府の危機感の表れであり評価したい。

 今回の事故は、日航機の乗務員による冷静な判断と避難誘導がなければ、海保機乗員5人の犠牲だけでなく、日航機の乗客乗員379人を巻き込む未曽有の大惨事になった恐れがある。

 事故はこれまでのところ、複数の人為ミスが重なって発生した可能性が濃厚だ。

 事故直前の交信記録によると、管制官は海保機に「ナンバー1(1番目)」と離陸の順番を伝え、滑走路手前の停止位置まで走行するよう指示した。海保機側は復唱したものの、滑走路への進入許可と誤解した可能性がある。

 滑走路に入った海保機はその後、日航機との衝突まで約40秒間停止していた。日航機のパイロットは着陸時、暗くて海保機を視認できなかったと説明しているという。

 滑走路への誤進入が発生した場合、管制塔のモニター画面で滑走路が黄色に点滅し、航空機が赤色に表示されるシステムがあるが、警告音で知らせる機能はなく、管制官は異常に気付かなかった。

 検討委と運輸安全委は、両機の機長や乗員の会話が記録されたボイスレコーダー(音声記録装置)などを解析し、真相に迫ってほしい。

 その上で、いくら注意しても人為ミスは起き得ることを前提に、ハード・ソフト両面で多重的な再発防止体制を構築する必要がある。

 国交省は事故後、複数の緊急対策を発表した。「ナンバー1」など出発順を伝える運用を当面見合わせることに加え、誤解を招きやすい管制用語が他にもないか検証する。

 滑走路への誤進入は2007年に相次ぐなどしてきた。その教訓から、注意喚起システムの導入や安全教育の徹底などが実施されてきた。それでも今回の事故は起きた。

 今後は誤進入の際に点灯するモニターの監視担当者を主要空港に常時配置したり、滑走路入り口の停止位置を示すペイントを目立ちやすくしたりしていくという。

 誤進入があった場合、大きな警告音が鳴り、その警告を離着陸機にも伝達できるようなシステムの導入も、検討に値するのではないか。

 羽田空港は訪日外国人の増加に伴い、発着枠が過密状態にある。4本ある滑走路の運用の在り方も議論すべきだ。

西日本新聞

基本的に組合は組織の利益しか考えない。相手の良い点を理解していても、組織の利益しか考えないのが普通だと思うから話の全てやニュースの内容の全てを鵜呑みにしてはダメだと思う。組合としては組合員が増え、組合員が首切りに合わないような環境を作り上げるのが目的で、その目的達成のために大義名分や理論の武装でアピールするのだと個人的には考えている。
例えば、ヤフーのコメントの中に人を増やしても意味がない事を指摘している。人を増やす事だけでは問題は解決できないと思う。管制官の知識、経験、そして性格などでパフォーマンスに違いはあるし、出ると思う。例えば、真面目な人は普段は問題ないかもしれないが、精神的なストレスを感じたり、当人の能力をオーバーした状況では、ミスが多くなるかもしれない。しかし、能力オーバーになる状況が発生しなければ問題ないと思う。また、仕事ではなく家庭や家族の問題で不安的と言うか、注意散漫な状態になる可能性だって考えられる。そのようなケースでも管理者が上手くコントロールすれば問題ない。
今回の件だって、海保機の機長のミス、又は勘違いが原因だと思うが、この問題がなければ事故にはならなかった。ヒューマンエラーは起きると言うのであれば、管制官だってミスやニューマンエラーはあるので、管制官を責めるのはおかしいと思う。管制官が指示と半唱を無視した行動を取った海保機に気付かなかったのは事実だが、指示と半唱を無視して滑走路に進入した海保機が一番悪い。
管制官がモニターの警告を見落としたのが事実らしいが、人間工学的に、管制の状況を理解して上で警報は出せないとすれば、モニターを見なくてもモニターを見るような資格的な警告を出すように国交省が指導すればよかったと思う。システムの開発の時点で概略を提出させ、実際に、設置された時に監査をかねて評価すれば、問題は速やかに是正されたかもしれない。
個人的な勝手な推測だが、国交省からの天下りとか天下った国交省OBの圧力があってシステム開発に口を出せなかったとか、問題に気付いた国交省職員はいたが指摘できなかった可能性はあるかもしれない。推測なので何とも言えないが、この世の中、学校やメディアは教えてくれない現実や事実はあると思う。裁判とかで、行政の情報や資料公開でほとんどが黒塗りのケースが多くあるが、まさに、事実を見られたくないと言うのが現実にある証拠だと思う。
本当は批判やコメントの中にはフィードバックとして重要な事が含まれると思うが、それが関係者の批判、評価、出世そして顔に泥を塗るを感じさせる結果にもなるから隠されたり、もみ消させる事はあると思う。いろいろなケースないろいろな要因のコンビネーションが存在するから、数学の公式のように入力すれば一つの答えしかない状況は少ないと思う。
法律や規則でも言える事だが、完璧でない事は多いと思う。そして、何を優先するのか、そして法律や規則の制定や改正に関係する、又は、影響力を持つ人達の影響で結果はかなり違ってくる。影響力や権力を持つ人達が、公平的に見て社会に良い影響を与える事でも、自分達、又は、自分達の関係者には不都合であれば抜け道や影響を最低限に抑えたいとの力が働く可能性はあるし、そうなったケースはあると思う。
今回は海保職員5人の死亡で終わったが、JALの状況の何割かが犠牲になれば、メディアの方向や、一般人の反応も違ったと思う。また、遺族の家族のニュースなどでも影響がかなりあったと思う。
今回は滑走路に進入した警告が視覚的に見逃さないような仕様にする事で大きな改善は見られると思うが、管制官を増やせとか別の方向へ利用されていると思う。また、管理監督責任がある国交省の対応に対する批判は少ないように思える。そして、パイトットの資格や訓練内容に関してのニュースが少ないのはパイロット養成や将来のパイロットの数に影響するから言わない圧力があるのではと疑ってしまう。ニューマンエラーはなくならないとしても問題のないパイロットが増えればニューマンエラーは減る可能性は高いと思う。いろいろなパターンやコンビネーションがあるので出来るだけベターな選択をすれば良いと思う。

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

タワーマン

元航空管制官

報告 見解国家公務員を一括りに扱うことがそもそも無理があります。航空管制官に限った話ではありません。労働環境、人員数、待遇、勤務シフト、職務評価、キャリア形成など、一律的な国家公務員の人事院規則に縛られているため、社会変化に対する柔軟性が不足しているのです。このような実態はインバウンド急増のずっと前から指摘されていますが先延ばしにされてきました。
航空管制官の実情を言いますと、現在は海外でも管制官不足に起因する減便や遅延などが起きています。欧米の年収は日本の数倍であるにも関わらずその状況です。昨今は、例えば香港、カナダ、オーストラリアなどで海外の現役管制官に対する採用を開始されるなど、他国の管制官を引き抜くような動きも出てきています。
島国である日本にとって航空交通インフラの維持は非常に重要です。航空管制官、パイロット、グラハン等々、不足人材に対する政府の対応が問われています。

mid********

国交省の人手不足は管制関連業務だけでなく、事故調査を行う運輸安全委員会も逼迫しているようで・・・
そういえばあの事故どうなったっけ?と思うような鉄道事故や船舶事故が、長らく調査中のままになっていたり、そもそも調査対象から外れていたりが、ここ最近目に着きます。
公務員の人員削減が必要なのは理解できますが、その判断は一律ではなく、減らしてもいいところ、減らすべきでないところ、むしろ増やすべきなところを的確に判断して欲しいですね。

azu*****

日本が国際民間航空条約に加盟しているのなら、やはり「なぜ起きたのか」を重点的に調査し、今後も起こらないために利用する以外、結果を刑事資料や裁判資料には利用してはならないと決定すべきだと思う。そうしないと事故関係者は黙秘もすることができ、逮捕されたり、訴えられたりを恐れ、安心してすべてを話せない。それは今後の事故を防止につながることを突き止められないかもしれない。条約違反に該当するということを警視庁検察庁にもっと強く広めて頂きたい。

tak********

それでは内輪の調査のみということになって、公正性客観性が担保されないですよ。
海外と違って完全に独立した機関ではないので。
学校や病院の業務にも刑事司法が関与していく時代とむしろ逆行してる。

ult********

JALの方も言っていたが、アナログなシステムが多く残っており日本独自でデジタル化を推し進めるわけにもいかない中、人をできる限り減らしてギリギリの人数しか配置しないってのはナンセンス。事故が起こる理由に余裕がなかったからは良くある話。我々には責任は無いかのように他人事のように話してた国交省は、システムを特に変えず人だけを減らすとどうなるかを表した今回の事故でどんな結論を出すのか見ものですな。

lon********

はっきり言って人員が足りないのが問題ではない。管制側と海上保安庁側のミスが重なった結果である。人間は勘違いや間違いを犯す生き物である以上、たとえ人間が間違えても安全に運営するシステムを構築すべきである。具体的には同時期に滑走路のある地点で機体が接近することが予測された場合、速やかに各当事者にアラートを出すなどのシステムはAIで予想して作れるはずである。

qby********

人が足らないと言うけど、人ばっかり増やしたって人間はヒューマンエラーをするから事故が起きているわけで、警報音が出ない画面の色だけで警告を行う「滑走路占有監視支援機能」の改善や誘導路の通過地点の一定間隔と停止位置にピンを埋め込み飛行機側にもピンからの電気信号を受け取れるようにして誤進入したときは直ちに飛行機を自動で止めるなどシステム化しないと人間にばかり頼っていてはまた同じことが繰り返されてしまう。
これだけ半導体が発達をして何でもシステム化された時代になんで管制業務だけは人に頼ろうとするかわからない。民間企業は人件費の削減と安全業務遂行のため積極的にシステム化して人を減らしているというのに、予算はシステムの開発に使うのではなく人を増やして人件費をかけるって時代錯誤だし何の安全対策にもなっていない。

tak********

焼け太りを狙うのはやめて欲しい。 15人体制でなぜアラートに誰も気付けなかったのか、 なぜ誰も滑走路を目視していなかったのか、 そしてそれは誰がやるべきだったのか。
そこが問題。
15人だろうと、30人だろうと、やるべきことをやらずにアラートや滑走路を誰も見ないなら同じこと。
突然の体調不良などに備えた配置もされてるだろうし、滑走路を常に監視する係も一体何をしてた?
事故を起こしたことを理由に税金をもっと出せと要求するのは筋が違うし、最低でもその前に15人30個の目が見逃した理由、 その場にいた全員があの1分どこをいて何を見ていたのかをまず説明するべき。
国交省には不信感しかない。
創価…じゃなくて国交省はやりたい放題し過ぎている。

ケツは青いうちに打て!

人手不足の業種が多いけど、単に人を増やしても意味が無い。
一定のレベルの技量や資格を持った人間が必要。
こういう高度な仕事は働く人間も選ばないとならないのですぐに人員を増やすのが不可能。だから数年、数十年単位で育成をしないといけないのに目先の人件費しか見てないからエラいことになる。
航空業界は特に90年〜00年の就職氷河期世代で採用を抑制してたから働き盛りの世代がすっぽりいない状態らしい。突然採用枠を拡げても、育成は現場でよろしくって丸投げされても現場は混乱して余計事故が増えそう。

羽田で5人死亡の航空機事故、国交労組「人手不足で安全保てない」...遠因の指摘も(1/2) (2/2) 01/18/24(弁護士JPニュース)

24年1月2日という新年早々に起きた羽田空港での日本航空(JAL)と海上保安庁の航空機との衝突・炎上事故。事故を受けて同日、国土交通省の運輸安全委員会は航空事故調査官を羽田空港へ派遣し、調査にあたっている。

JAL機炎上も全員助かる、海保機では6人中5人死亡 衝突したのは北海道・新千歳空港を16時に出発し、17時前後に羽田に着陸する予定だったJAL516便(エアバスA350‐900)と、海上保安庁のMA722(ボンバルディアDHC-8-Q300)。516便の乗員乗客は全員脱出して助かったが、海上保安庁の航空機に乗っていた6人のうち5人が死亡した。この事故の影響で日本航空や全日空(ANA)の羽田を発着する便に欠航が相次ぎ、年末年始の帰省客らに影響を及ぼした。

事故が起きたからには、何が原因だったのかを突き止めることが重要だ。どうしたら今回のような事故を防げるのかを慎重に調査する必要がある。

運輸安全委員会は3日昼に海保機のボイスレコーダーを回収したと明らかにし、6日には日本航空機のボイスレコーダーを回収。聞き取り調査も同日から始まった。調査によれば、海保機の機長は「滑走路に侵入する許可を得ていたとの認識だった」と話したという。また6日付配信の産経新聞は、管制官が516便の次に着陸予定だった航空機に指示をしている最中、海保機が滑走路へ侵入することを見過ごしたとみられると報じている。

「安全体制強化には人員が必要」も、人員抑制方針の政府

もし管制官の見落としも関係しているのであれば、その背景には何があるのだろうか。全運輸労働組合等で組織される「国土交通労働組合(国交労組)」の担当者は、「政府の合理化政策等によって管制官として携わる人手が不足している」と訴える。

担当者によると、管制業務に従事する全国の職員はここ数年、1900~2000人の間で推移。航空管制官と関連の仕事を担当する職員数は、2005年の4985人をピークとして減り続けており、23年には4134人まで減少しているという。

この背景には、14年に政府が閣議決定した「国の行政機関の機構・定員管理に関する方針」が関係している。担当者はいう。「方針が言いたいのは、総人件費を削減するために既存機構の廃止や再編等を行い、工夫して人数を減らせということだ」と。

「特に私たちが注目しているのは、方針の中の『新規増員は(中略)自律的な組織内の再配置によることを原則とし、新規増員は厳に抑制する』という部分だ。これは裏を返すと、政府が各省庁に対してむやみに多い人員の要求をしないように予防線を張っていると見ることもできる」(国土交通労組の担当者)

そのうえで、羽田空港の管制官の配置として、A~Dまでの4本の滑走路のうち3本を使用。それぞれの滑走路を各1人の管制官(飛行場管制席)が担当し、さらに滑走路以外の地上走行を指示する管制官(地上管制席)も飛行場管制席とペアになる形で、各1人必要になるという。

さらに、羽田空港への侵入許可を出して管制塔に伝達したり、到着ゲート変更等の調整を行う「調整席」という役割や、管制官から飛行機に対して伝達を行う「管制承認伝達席」が、羽田空港の場合2人配置されている。このほか、全体の調整と統括する「フロアコーディネーター」らが配置され、1チーム約14~15人の管制官が勤務している。

担当者は「安全体制を強化するためのシフト制勤務により、本当はこのチームが6つ必要。新しく人員を配置してほしいときは、3人の管制官を6チーム確保しなければならず、組合では18人必要だと訴えている」と強調する。

「ところが、政府方針の通り新規要員を減に抑制することになっている。そのため、とりあえず国交省は18人に対して6人を要求するから後は現場の工夫で何とかしてくれと数を削られる。その後、国交省は21年度に政府に対して6人を要求したが、政府の答えは3人だった」(国土交通労組の担当者)

このような状態では、安全を確保する最低限の人数は確保しているものの、余裕は全くないはず。ひっきりなしに離着陸を行う飛行機を見続けなければならない管制官にかかる負荷が大きくなっている現状もあるのだ。

取材の最後、前出の担当者は「(今回の事故を受けて)報道等で飛行機がいたことを見落とした等と表現される。でも管制官は多忙の中で常に仕事をしており、そのような表現をされると全国の管制官のメンタルは非常に傷つく。あれを過失と言われるならどうやって自分の身を守ればいいのか。管制官は常にこのような状況に置かれていると知ってほしい」と訴えていた。

航空安全推進連絡会議が声明「事故原因の調査を優先せよ」 事故の翌日、民間航空の労働環境等の改善等を求める活動を行う「JFAS(航空安全推進連絡会議)」が緊急声明を発表した。

声明では「日本国内で航空機事故が発生した場合、警察が事故原因を特定することを目的として捜査することが通例になっていますが、これは国際民間航空条約(ICAO)が求める事故調査ではありません。これまで日本において発生した航空機事故を警察が調査したことにより、事故の原因究明に大きな支障をきたしたという事例はいくつもありました。警察による調査はあくまでも犯罪捜査であり、事故原因を究明するための調査ではない」

「また、日本では、運輸安全委員会の事故調査結果が刑事捜査や裁判証拠に利用されています。これらの行為は、明らかな犯罪の証拠がある場合を除き、調査結果を利用することを禁止する国際民間航空条約(ICAO)の規定から逸脱した行為であり容認できるものではありません。今般の航空機事故において最も優先されるべきは事故調査であり、決して刑事捜査が優先されるものではないこと、またその調査結果が、再発防止以外に利用されるべきではない」と表明した。

前出の担当者は、「日本の刑事捜査は黙秘権が認められている。すなわち自分に不利になることは隠すことができる。でも本来、航空機事故や大規模な事故ではその原因を追及して正確な原因分析に基づいて有効的な再発防止策を打ち出さないと逆にそれがリスクになり得る。だからそれを防ぐ必要があるということを私たちは強く訴えている」と強調した。

かみ砕いて説明すると、刑事的制裁を気にして真実を明らかにしないと、将来の大きなリスクになり得る可能性があるというわけであり、真相は闇に葬られてしまう。そのため、当事者は刑事罰を気にせずに「何が起きていたのか」を説明する必要があると声明で触れている。

「航空機事故等のヒューマンエラーの事故は、業務上過失致死等、過失を問われる。批判されることもあるが、私たちはそこを免責にしてもらうことをこれまでも訴えてきた。今後もさらに訴えていく」(前出の担当者)。

ペットの持ち込みではなく、ミスを防ぐかが大事だ 今回の事故に関する報道を見ていて、少し疑問に思った。飛行機事故がなぜか「機内にペットを持ち込ませるか否か」という議論になってしまっている。そうではなく、重要なのはどうしたら今回のようなミスを防ぐことができるのか、今回の事故を起こさずに済んだのかということである。

事故によりわが国をこれからも守ってくれるはずだった5人の命が失われたのだ。この死を無駄にしないため、そして空の安全を守るためにも、慎重に原因究明を進めてほしい。

小林 英介

自機の位置を緯度経度の座標情報を含んだ信号で、周囲にいる他の航空機に発信するシステムが「ADS-B」に似た装置は船ではAIS:船舶自動識別装置と呼ばれる。AISをもっと活用しよう(第十管区海上保安本部交通部)のサイトがあるぐらいだから、海保の一部では便利である事はわかっているのだと思う。
規則での設置要求はコストアップになる。国土交通省の判断次第だと思う。



【速報】羽田空港でJAL機が炎上、海上保安庁機が衝突か 乗員乗客全員脱出 01/02/24(TRAICY)


ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

ポコちゃま

羽田空港におけるJAL機と海保機の衝突事故は、装備の非搭載を始め複合的な人的要因がもたらした結果と言えるのではないでしょうか。
また、ADS-Bが「海保機に非搭載だった」とのことですが、航空機の乗客乗員の命の安全に関わるような装置なのであれば、国土交通省は躊躇することなく導入を義務付けるべきではないかと思います。言い換えるならば、他国ではすでに導入している装備の利用を怠った国土交通省の怠慢と言えるのかもしれません。
いずれにしても、国土交通省はもとより航空関係者は、二度と再び同じような事故が発生しないよう万全の対策を講じるべきです。

una********

最近、海外では報道されるも日本では報道されない件が散見されて非常に残念なことです。忖度なく追及してもらいたい。海保機、JAL機、管制塔、そして記事にあるような安全装置の普及を考える立場の国交省、それぞれ少なからず過失はあるでしょう。しっかり改善してもらいたいですね。

sas*****

そんな機器があること自体初めて知りました。というか日本人の殆どはそんな重要な機器があり未搭載だったなど知るべきもありません。
国交省はそのような機密事項を語ろうともせず隠蔽するつもりだったのでしょうか。尊い海保の5人の命が失われたのです。車が自動で停止する時代に人間の視認だけに頼るのは余りにも遅れています。この機器が搭載されていればこのような参事を免れたとしたら国交省の怠慢です。
この件はネット記事のみならずテレビでも大きく取り上げるべきです。

mfa********

「自機の位置を緯度経度の座標情報を含んだ信号で、周囲にいる他の航空機に発信するシステム」管制官の言う事だけでなく自分でも確認するということか。ロスアンゼルスの事故が契機で導入なら、日本もこれを契機にすべき。ヒューマンエラーも完全に防げないわけだからね。

han*****

故障して使えないケースも考えられますので、万全なんて有り得ないと思います。

万全を尽くすとしたら、離陸と着陸の滑走路を別けるとか、海保様な専用空港や専用滑走路を設けるしかないのでは?

*

やっと記事になりましたね。

これまで頑なに国交省や大臣の責任となるような話が、今回はマスコミからあがってこなかったのが不思議でした。

特にトップである大臣はずっと公明党の枠のようになっており、適正で選ばれているわけではなかったため、当然理解のない大臣も多かった事でしょう。ここも今後は適正ベースに見直すべきですね。

また、ハンドマッサージイベントやら民間でも出来る施設貸出のような男女共同参画系に何兆円もの予算に使わず、海上保安庁への予算をあげてほしいです。
また、今能登の復興でも話題になっている自衛隊の装備品も海保機と同様に貧相なものです。こちらにも、是非予算を割いていって欲しいです。

*****

アメリカの映画などで航空機事故を扱ったものを見た事がありますが、事故調査には政府や航空機会社などからは完全に独立した司法機関が当たって徹底的な調査を行っているように感じました。日本はどうも国交省など政府機関側に寄せた立場で考えているように見えます。だから今回の事故原因についてもブラックボックスの回収なども終わってて、これ以上事故時の状況確認が行える要素は無いように思うのだけど、未だに明確な事故原因の発表は無い。この記事で指摘しているようなシステム的な問題を取り上げず、海保機側の人的ミスで終わらせようとしているように感じます。

had********

ADS-Bの受信機能を航空機に搭載すれば、コクピットの画面上に周囲の 航空機をリアルタイム表示(CDTI:Cockpit Display Traffic Information)して、管制官との交通情報の共有も可能となる。

このシステムは高価なものではなく、個人でも構築可能なものだ。自作して楽しんでいる人もたくさんいる。受信できるアンテナを装備すれば、スマホで表示するアプリすらある。

ところが、搭載していなければ画面上には当然ながら映らない。
これは海保の怠慢だと言わざるを得ない。

nc3********

ADS-Bを搭載すると航跡がネットでに丸見えになるので、安全保障上の観点で軍用機には基本的についてないはず。海保も同様かと。
民間機側のコックピットに海保機がどう表示されているのかは知りませんが、民間機と差があるのなら空港周辺だけでも何らかの対策は必要かもしれません。

plo********

B-52もF-35もMQ-4もフライトレーダーで見たことあります。なので軍用機だからと言って非搭載ではない。普段は機能をオフにはしているかもしれませんが。

bxa********

こないだの池上先生の番組で、自衛艦はステルス性を重視するけど、海保の船は存在をアピールする様に出来ているとの説明があった。
そこは飛行機でも一緒なんじゃ無いかな?

mas*****

国交省の記者会見や関係者のリークなどの小出し情報や日々説明が変わるなどメディアの報道の在り方を鑑みると今回の羽田事故は国交省の管理監督に問題があるように思う。 そもそも運輸安全委員会(略称: JTSB)は、日本の行政機関のひとつで国土交通省の外局であることに違和感を感じる。
報道の役割は伝えるだけでなく調査が重要であると思う。

tak********

同意します。
その上更に、事故調査から刑事司法の関与を排除しようと動いているわけで そうなると国交省は都合の悪い情報、事実を完全に隠蔽できてしまう。
航空行政自体がブラックボックス化してしまいますね。

cha********

軍事用に使う時とそうで無い時で装置をオンオフさせれば良いだけの話だろ。民間用の空港で運用するなら当然、周りは民間機しか居ないので装置をONにして周囲に自機の存在を知らせないと。ヨーロッパ、アメリカが義務化してるのに日本が未導入なのは国交省の怠慢だと思う。防衛省はどう対応してるのかも知りたいね。

羽田衝突事故「海保機に非搭載だった」と海外メディア報じる装置とは 欧米で義務化 日本は事故後も“沈黙”(1/2) (2/2) 01/15/24(乗りものニュース)

TCASの進化版「ADS-B」って?

 2024年1月2日、羽田空港の滑走路上で海上保安庁機とJAL(日本航空)機が衝突するという痛ましい事故が起きました。この事故は、巨大空港で離陸のため滑走路に入ったプロペラ機に対し、着陸しようとアプローチしてきたジェット旅客機が衝突した格好で、1991年に起きた「ロサンゼルス国際空港地上衝突事故」に酷似しています。

【そんなに小さいの!?】ADS-Bの受信機の実物&タブレットへの表示方法も

 航空事故は、機体の故障や悪天候による事故を除くと、複数の要因が重なって起きています。今回の事故でもすでに複数の要因が報道されています。1つは、管制塔に設置された地上の車両や航空機を監視するレーダー画面を誰も見ていなかったこと。そして2つめに、海保機にはそもそも離陸許可が出ていなかった可能性です。

 空港では、管制塔から離陸許可が出ていても、誘導路から滑走路へ入る前に、別の航空機が同じ滑走路への最終進入コースにいないことを目視で確認する決まりがあります。海保機はこの一瞬で済む動作を怠った可能性がある一方、JAL機の乗員は着陸進入時に滑走路上に停止していた海保機は視認できなかったと報道されています。

 では、航空機側に衝突を未然に防ぐ装置が存在するのかというと、2つのシステムが実用化されています。

 1つは「TCAS(ティーキャス)」と呼ばれる接近警報装置です。この装置はトランスポンダーモードS(以下モードS)と呼ばれる識別信号発信器からの信号に反応します。すなわち、モードSを搭載した航空機が信号を発信しながら近づいてくると、この装置はパイロットに注意を促してくれるのです。

 これをさらに進化させて、自機の位置を緯度経度の座標情報を含んだ信号で、周囲にいる他の航空機に発信するシステムが「ADS-B」と呼ばれるものになります。

国際民間航空機関が普及を呼びかける重要装置

「TCAS」と「ADS-B」、これら2つのシステムは多くの国で採用されていて、ヨーロッパなどでは「TCAS」に反応するモードSの発信機を搭載していない航空機は混雑空域を飛ぶことができません。

 さらにヨーロッパでは、2020年より総重量5.7t以上ある全ての航空機にADS-Bの装備が義務付けられました。FAA(アメリカ連邦航空局)でも2020年から管制空域に入るにはADS-Bの搭載を義務付けています。なお、アメリカではこれに先立ちADS-Bの普及を促すため、2016年以降2度にわたり小型機にも1機当たり500ドル(1ドル140円換算で約7万円)の補助金を出して同装置の設置を後押ししてきました。

 ところが日本では、TCASやこれに反応するモードSの導入は進んでいますが、ADS-Bは義務化されていません。

 海外メディアは、この点が今回の事故の重要な要因として報道などで取り上げているのに対し、国内メディアは、このことに触れていないという点に大きな違いがあります。海外メディアは、今回の事故を起こした海保機は、モードSこそ搭載していたものの、ADS-Bは未搭載であったと伝えています。

 ICAO(国際民間航空機関)では、モードSとADS-Bの両装置とも基準を定めて各国に普及を呼び掛けています。そのようななか、日本はICAOの理事国、それも国連でいえば常任理事国に相当するPart I理事国のメンバーなのにもかかわらず、自国内における衝突防止対策はかなり遅れていると言わざるを得ません。

羽田の常駐機に装置未搭載 どう説明するのか

 そこへ今回の事故が発生してしまいました。この事実を国土交通省はどう説明するのでしょうか。しかも、日本で最も忙しい羽田空港の常駐機にADS-Bが搭載されていなかったことは、世界の常識と照らし合わせると考えられないことだといえるでしょう。

 海保機にADS-Bが搭載されていれば、JAL機はコックピットから視認できなくても気が付いた可能性は高いでしょう。パイロットの目の前にある計器盤の画面上には、滑走路上の海保機をはじめ近くにいる他機の位置が表示されたはずです。つまり、今回の事故は、少なくとも海外では回避できた可能性が濃厚といえるのです。

 海外メディアはこの点に注目していますが、国交省はこれに関して一貫して説明を避けています。

 そして1月12日、交信方法の改善点などを検討するため、有識者会議を開催すると発表しました。交信内容に視点を逸らせて問題を先送りしているようにも見えますが、願わくは、この会議の開催によって本質的な問題への対処が遅れることがないよう、最低限それだけは求めたいところです。

中島二郎(航空アナリスト)

「ナンバー1」が不適切であると思っている声が多かったのなら事故が起きる前に通達でも、規則でも良いから使用禁止にするべきだったと思う。ただ、「ナンバー1」を禁止しても、管制官の指示の無視やニューマンエラーはなくならないから、事故は無くならないと思う。結局、規則を徹底する事と大きな事故にならなくても事故が起きるような問題が明確になった時には改正や改正する事が重要だと思う。大事故や犠牲者が出ないと変わらない傾向が高いのは既に分かっている事。これをヒューマンエラーと呼べるのかはわからないが、分かっていても起きる事と分かっていても変えれない事は似ているのでヒューマンエラーに近いと個人的には思う。

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

ka***-****

15年ほど前にも滑走路への誤進入事故が頻発したため、国土交通省が関係者を集めて「滑走路誤進入防止対策検討会議」が組成された。
その会議では、以下のような防止対策が取りまとめられている。

(以下、国土交通省HP資料より抜粋)
視覚的な支援システムの整備等
① 平成20年度から実施し、又は整備を推進すべきもの
・ 管制支援システム等の管制官への視覚的支援(管制塔表示装置の改善)及び滑走路や誘導路の標識の改善等のパイロットへの視覚的支援(灯火や停止位置案内標識の標示)について、特に緊急な対策の必要な空港等から実施する。
・ 地上交通の状況を確実に把握するためのシステム(マルチラテレーション及び管制官への視覚的支援システム(滑走路占有監視支援機能)について、着実に整備を推進する。

整備されたシステムは長期間作動停止とか誰も画面を見ていないとか。仏作って魂入れず。そして事故は繰り返された。

Cab********

管制官の指示は「誘導路手前で停まって待て」で、聴き間違えないように定型文の言い回しをした。海上保安庁機には、機長と副操縦士が居るのに、二人とも誤って指示と違う操作を行ったから事故が起こった。なぜ二人ともが間違った行動をしたのかが最も調べるべき事案です。上下関係が厳しくて、機長の言うことに異を唱えられないような風潮だったとか、機長が間違いを起こす可能性について副操縦士が無関心になっていた等が推察される。

管制システム側の対策も良いが、直接的原因である海上保安庁機側の原因の明確化と対策が主であることは揺るがしてはいけない。

dec********

生存した海保機機長は 滑走路に着陸する航空機はないと思ったと話していることが報道されています。
正月の羽田空港のC滑走路に着陸する航空機がないと、もし本気で思っているならハナから不適応者だよ。
「見て、分かんね?」ってレベルの話。

民間機パイロットにそんな不適応者がいないからこれまで事故はなかった。
それに尽きる。

tor***

海上保安庁の機内から回収したはずのブラックボックス、解析がやけに遅くないですか?
なんか不都合な事実が隠されているのではと想像してしまう。

神の子 ごろうねこ

この事故は単純なヒューマンエラーです。管制の指示を海保機が間違えたということです。問題は通信していたと思われる副操縦士の解釈とそのやり取りを聞いていたはずの機長がいずれも何らかの原因で勘違いしていたということ、これは複数体制でかつ復唱して聞き間違えをなくす従来のやり方でもこのような間違えが起きてしまうことを表しています。しかしながら通常はあり得ない話で海保機に重過失が発生する事態ですね。人間のすることには間違いは付き物とする概念があるとすれば数年、数十年に一度はこのような事態が起こって知かるべしとも言えると思います。何らかの物理的に制御するシステムでも導入されない限り完全に事故はなくなりません。しかしそれですら事故は0にはならないでしょう。痛ましい事故です。

sun********

皆さんのご意見を伺うと、開示された情報の中でのコメントは出尽くしたように感じます。
これ以降は、推測による再発防止対策をいくら論じてもあまり有効ではなく、今後は機長の証言(JALおよび海保)、管制官の証言、機体の損傷状況、滑走路および管制塔の設備状況等による事実に基づいた調査、原因究明、再発防止対策を待つことが必要かつ重要であると考える。

tlc*****

色々な遠因もあるが(厳しいことを言えば)
一番直接の原因は、聞き間違いとかではなく
聞いていながら、指示を守らず
自己解釈した行動をとったことにあるようである。
つまり事故防止の最大の防止策は「指示は正確に守る」こと。

まずはここである。 現場の慣習で(気を利かせたつもりで)あえて命令を守らない
そんな状況が他にもあるかどうか、の調査も必要だと思う。
この事象は無くさなければいけない。
(もちろん指示ミスが起きた際の緊急対応は別)

その上で、例えば 「ナンバー1」の表現が誤解を生んだのでは、という分析がなされている。
確かに、「離陸順」なのか「滑走路使用順」なのかが不明確な表現であり 誤解を防ぐためには、より正確に伝わるよう
「管制官とのやり取りのルール」の見直しも必要だろう。

ここまでを踏まえた上で
「システムによる安全強化」「そもそもの飛行場運用ルール」等にも踏み込むべきだろう。

bou

気になったのが、過去にもこういう事例はいくつもあったが着陸機が気付いて回避したとかいう話を聞くが、結局人間頼りだということ。また夜間は光が多くて、滑走路に居ても気づきにくいなどとしたり顔で云われると、なぜ対策を打たなかったのかと思う。
誰が間違えたかを調べるのはいいが、結局ヒューマンエラーだったことは明らかなのだから、それを防ぐ仕組みが不十分だったということだろう。この滑走路では、進入可だと誘導灯がつく装置があるらしいが、それが機能していなかったらしいし、管制室で警告が表示されているのなら、警報音がなって誰でも気づくようにするとか、該当機に警告がいくとか、仕組みで防ぐことはできるだろう。
専門性の高い仕事場ゆえに、人間の能力を信頼し過ぎたのではないか。滑走路を監視する人員を増やすとか言っているが、人頼りだとまた抜けができる。システムの整備のほうが大事ではないだろうか。

被災地支援へ向かう海保機はなぜ「いてはいけない滑走路」にいたのか?(1/2) (2/2) 01/15/24(週プレNEWS)

1月2日に羽田空港でJAL機と衝突し、爆発・炎上した海上保安庁の航空機は、被災地への支援物資を積んで新潟へ飛び立つ直前だった。悲劇はなぜ起きたのか。「ナンバー1」という管制指示と、滑走路で海保機が停止していた「40秒」の意味を専門家が読み解く。

【写真】爆発・炎上した海保機ほか

* * *

■「ナンバー1」という指示に込められた意味 能登半島地震が発生した翌日の1月2日午後5時47分、東京・羽田空港のC滑走路上で、日本航空(JAL)の旅客機エアバスA350が着陸する際、海上保安庁の双発プロペラ機ボンバルディアDHC-8-Q300と衝突した。

炎上したJAL機からは乗客・乗員379人が全員避難できたが、海保機は爆発・炎上し、乗員5人が死亡。唯一生き残った機長も重傷を負った。JAL機が着陸する滑走路に、なんらかの原因で、被災地へ支援物資を運ぶ任務に就いていた海保機がいてしまったために起きた悲劇だ。

まず知っておくべきは、混み合う正月の羽田空港で海保機が置かれていた状況の特殊性だ。かつて航空測量士・空撮カメラマンとして29ヵ所の飛行場から航空機16機種、合計約3000時間の飛行を経験したフォトジャーナリストの柿谷哲也(かきたに・てつや)氏が言う。

「まだ中部国際空港が開港していなかった当時、私が拠点のひとつにしていた愛知・名古屋空港では、国際線・国内線の旅客機がひっきりなしに離着陸する合間を縫って、その他の小型機が離陸するという環境でした。

今回の海保機もそうでしたが、こうした場合は管制官がインターセクション・ディパーチャー(滑走路の途中から入って離陸すること)を許可することがあります。

また、離陸する大型旅客機の後方乱流で小さな機体があおられてしまうこともあるため、管制は大型旅客機の離陸前に小型機を横入りさせて優先的に離陸を指示することもあります」

これまでに公開された情報によれば、海保機は管制から「ナンバー1」(その滑走路で離陸順が1番目)という指示を与えられていた。そして、誘導路から滑走路に入る手前で待機をせず、滑走路に入ってから事故までの40秒間、停止していた。

元航空自衛隊302飛行隊隊長の杉山政樹氏(元空将補)は、軍民共用の沖縄・那覇空港からF-4戦闘機で何度もスクランブル(外国機などに対応するための緊急発進)をした経験があり、その際も管制から「ナンバー1」の指示を受けていたという。

「今回のようなケースでは、ナンバー1という言葉は単に離陸順を示しているだけではありません。通常のシークエンス(順序)に従って離着陸を続ける民間機の合間を縫って、空自機や海保機の任務をどう実現させるか、管制官はさまざまな判断を迫られる。

その中で、ナンバー1という言葉には、『大変でしょうけど、任務を頑張ってください。できる限り融通を利かせます』という管制官からの配慮や思いやりが込められているわけです。

今回のケースでも管制官は、『こんばんは。ナンバー1。C5(滑走路に入る手前の誘導路のこと)上の停止位置まで地上走行してください』

という言い方でナンバー1を与えています。これに対して海保機の側も、

『C5に向かいます。ナンバー1。ありがとう』

と、気を使って感謝の言葉を返しています」

■思い込んでしまうと見えるものも見えない 問題は、その後なぜ海保機が滑走路手前で停止せず、そのまま進入していったかだ。杉山氏が続ける。

「滑走路に入って離陸指示を待つ場合は『ラインナップホールド』、その手前の接続経路で止まる場合は『タキシー・トゥ・ホールディングポイント』と管制から指示されます。公開された交信記録では、管制は明確に『タキシー・トゥ・ホールディングポイントC5』と言っていますから、海保機側に何か勘違いが起きたのでしょう。

ここから先は臆測の域を出ませんが、ポイントはパイロットや同乗者がそのとき感じていたことです。私もそうでしたが、離陸の優先権をいただくと、自分は特別な任務をしている、早くしなければ、という気持ちがどうしても湧き上がってくる。今回のケースも一刻を争う被災地への支援ですから、気がはやったとしても無理はありません。

しかし、そういうところに落とし穴があることもある。今回、海保機は管制の指示になかった『ラインナップホールド』の状態にあったわけですが、これは聞き違いというより、ナンバー1の指示を受けた後、頭の中で『滑走路に入って離陸を待つ』と〝思い違い〟をしてしまっていた可能性もあるでしょう」

実際、2018年に那覇空港で、スクランブル任務中の空自F-15戦闘機2機が似たような勘違いをし、滑走路に誤進入したケースがある。国の運輸安全委員会の調査報告書の一部を抜粋する(カッコ内は週刊プレイボーイ本誌による補足)。

〈(空自1番機の)編隊長は、那覇タワー(管制)に「HOLD SHORT'36」と復唱した直後に「ちょっと急ぐよー」2番機に送信していることから、復唱の間も出発を急ぐ意識が強かったものと推定される。

編隊長は、任務遂行等へのタイムプレッシャーの下で自機及び2番機の地上走行へ多くの意識が向いた状態であったため、航空管制官からの「滑走路手前での待機指示」を、予期していた「滑走路上での待機許可」と思い違いしたものと考えられる〉

このときは民間機の着陸直前に、滑走路上の空自機の存在に管制官が気づき、すぐに退避指示を出したため事故には至らなかった。

今回、海保機はC滑走路に入る際、右側から着陸しようとするJAL機の姿を視認できなかったのだろうか?

「自分たちが離陸するんだと思い込んだら、人間というのは『ほかの飛行機は入ってこないはずだ』とも勝手に思い込んでしまう。いると思って見なければ視点が行かず、見えないものなんです。

ただ、海保機は滑走路へ入ってそのまま離陸はしなかった。私の推測では、おそらく衝突事故の直前まで、海保機は管制からの『クリア・フォー・テイクオフ(離陸許可)』の指示を待って、離陸前点検を念入りにやっていたのではないかと思います」

国土交通省は9日、管制官が出発順を「ナンバー1」などの言葉で伝える運用を当面見合わせると発表した。

取材・文/小峯隆生 写真/柿谷哲也 時事通信社



ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

blangnac

「ナンバーワン」というワードを使って離陸順番を伝えることが今回の直接の原因になったとは考えにくいです。
また、離陸順番を入れ替えることは多々あることです。

むしろ離陸順番を伝えることは、同じ周波数を傍受している航空機同士で認識を共有することができるため、誤進入を防げると思います。

今回のは自己の本質は、海保機の航空無線を聞いていた3名全員が管制の指示を正しく理解せず、確認することなく誤進入したことです。

m_t********

空の用語を理解していない乗組員は怖いな。基本は着陸機優先です。素人でもナンバーワンは離陸機だと分かる。自衛隊と民間が使っている空港では起きない事故。海保機は自衛隊ではないので用語が分からないよ。

wat********

てかナンバーワン以外に離陸許可を受けたと勘違いしそうなワードがないからだろ。

停止するつもりだったけど、間違えて停止線をオーバーしてしまったのではないことは、生き残った機長の証言からも明らかなんだし。

聞き違えた機長等がアホだで済ませていては、改善などしない。

cal********

それを離陸許可と勘違いするのはちょっと無理がある
この見出しでは管制に責任があるように読める
機長、副機長、交信士3人ではなく、操縦席にいた人だけ誤認していたのでないかな、と思う
無線で繋がってるんだから、管制とやりとりした人が操縦席にいなければ、誤認に気付けないし、滑走路に進入しても気付かない
別の会話を離陸許可と勘違いしたとか 機長だけ助かったのも、操縦席にいたからだと思うし 何にしろ、海保機のボイスレコーダーに答えがある気がするけど、出てこないね
もみ消しとかはやめてほしい

cru********

管制官の指示で離陸の順番を繰り上げることなんてざらにありますよ。
今回の件もタキシング中の列の順番でいけば先行の外国機が先にテイクオフするだろうが、今回は機体が小型で離陸の為の滑走が短くて済むので滑走路末端まで行く必要がない。
海保機側がインターセクションディパーチャーをリクエストして管制官がそれを承認した上でC5への走行を指示した訳です。
なんか管制官が悪いような方向にもっていきたいんだな、と感じる記事の書き方ですね。

has********

管制官とパイロット間でのミスコミュニケーションはよくあることです。ネイティブのアメリカ人の同士でもあります。
私が気になるのは海保機側が3人とも誤認してると言う点です。
もしかしたら誤認したのは機長だけだったけど組織内の上下関係上他のパイロットは間違ってると言い出せなかったとか。

yok********

海保は昨年1月、巡視船えちごを乗り上げさせてるから、 そういう、組織的問題がある可能性は否定出来ないと思います。
つい最近は、非常に幼稚なパワハラで現場に出てきた新人若者を亡くしてます。

rnm********

あのね、ナンバーワンと言ったのは地上走行を管轄しているグラウンド管制なん。

通常はここからグラウンド管制→滑走路を管轄するコントロールタワー管制へコンタクトするの。
そして、滑走路への進入を管理する権限はタワー管制しか持っておらず、グラウンド管制に滑走路への進入を許可する権限は無いんだよ?
グラウンド管制からハンドオフした後に、改めてタワー管制へコンタクトし、滑走路へ進入許可を受けるのが通常の方法。
この手順をすっ飛ばして「グラウンド管制からナンバーワンと言われたから」と勘違いして滑走路に進入するパイロットはパイロット失格だし、そんなパイロットが存在してしまったから事故に繋がった訳。

kaz*****

というか、そもそもが海保側の誤認識が原因なのに、どうして管制官や過密ダイヤなどの遠因が原因のような話になってるの?
コメントも、海保側に責任負わせたくない論調が目立ち、違和感を感じる。
あくまで遠因は遠因であって、原因は海保側の誤認識なんだから、そこをハッキリしないとそれこそ同じことが起こる。
・なぜ海保は「HOLD」と言われたのに滑走路に入ったのか?
・「Cleared for take off」や「Line up and wait」がない限り、  滑走路侵入しないことはパイロットでは常識なのに、海保ではどうなのか?
・無線のやり取りは適切だったのか?
・飛行時間が、3000時間ちょいという、民間と比べてどちらかというと  少ない飛行時間だが、民間空港を使用する訓練は行われているのか?
・CRMが正しく行われていたのか?
などなど、海保側も明らかにしないといけないことは山ほどある。

nar********

そもそもですけど。
この海保機の所属は羽田空港で。
いつも、羽田空港を利用していたのにも関わらず。
滑走路手前で待機のする指示を間違えて滑走路内で待機するのがおかしいんですよ。
No.1だったとか全く関係ないです。
No.1だろうが。
管制官の指示がC5で待機なら滑走路に入ったのがNG
じゃあ普段はC1〜C5誘導路で待機の指示の時は、どうしてたというのでしょうか?

どーもー

ほんとそれ。

なんだか被災地救援に一所懸命になってた海保機長を責めるなと言う感情論で本来の責任の所在地追及がボヤけてないか。

どう考えても滑走路に進入してはいけない状況で離陸許可さえ受けたと勘違いしてるんだからどう考えても機長のミスと判断せざるを得ないし過失責任を追求されるのも当然避けられないと思うが…

pmq********

結局、機長さんわずか4年の経験しかなく その間、何事もなかったのだろうが 要するにパイロット適性には無かったって事だと思いますよ

管制官が海保機の出発順番を繰り上げ 優先的に出発させようとした可能性【日航機・海保機衝突事故】 01/09/24(FNNプライムオンライン(フジテレビ系))

羽田空港で日本航空の旅客機と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、管制官が海保機の出発の順番を繰り上げ、優先して離陸させようとしていた可能性があることがわかった。

1月2日に起きた衝突事故の直前の状況をめぐっては、滑走路手前の誘導路上に、海保機よりも先に外国の旅客機がいたことがわかっている。

この外国機のあとに管制官とやり取りを始めた海保機に、管制官は「ナンバーワン」と伝えていて、被災地の支援に向かう海保機の出発を繰り上げ、ほかの航空機より離陸を優先させた可能性があるという。

「ナンバーワン」という言葉を海保機の機長が離陸許可だと取り違えた可能性もあることから、国土交通省は緊急対策として、事前に離陸順を伝えることを取りやめるとしている。

フジテレビ,社会部

 このほか、滑走路進入に関する管制用語のパイロットへの周知徹底▽滑走路手前の停止線を夜間でも見えやすいよう塗り直し(主要8空港)▽管制官とパイロットの交信について緊急会議を開く(同)などの対策をとる。

「滑走路進入に関する管制用語のパイロットへの周知徹底」に関してはパイロット養成課程でしっかりと教えていなければならないと思うし、パイロットとしてライセンスが与えられる前に十分な理解が確認されなければライセンスを与えないようにすればよかったのではないのか?「管制用語のパイロットへの周知徹底」と言うのであれば、ライセンス取得の基準やパイロット養成課程のカリキュラムが甘いと言えないのだろうか?
「滑走路手前の停止線を夜間でも見えやすいよう塗り直し」に関してはやらないよりはましだけど、羽田空港に基地がある海保機の機長が停止位置を見落としたのであれば、見えやすいとか、見えにくいと言う問題ではないと思う。しかも海保機は小型だからコックピットから空港の標識までの距離は短い。見えにくいと言う問題は大型機から標識が見えるのであれば、違うと思う。
ヤフーのコメントに下記のようなコメントがあった。
uroko

海保や管制官に通常とは違う海保独自の特別ルールがなかったか調査したほうがいいような気がするんだけど 昨日読んだ記事だと誤進入どころか離陸しようとしていたようだし、実際動き出していたような話をしているみたいだった
さすがに離陸許可まで間違えるとは思えないし、なにか独自ルールがあるような気がする
もし独自ルールがあるとすれば、それをやめさせない限り、いくらルールを見直そうがそれに則らない独自ルールが有る限りなんの対策にもならないて思う

hei********

全く同感。
海保独自の運用(はっきり言うと滑走路に入る前に停止しなければならない所を海保は停止しないで滑走路に入る運用が行われていた)があって、それが今回民間機と錯綜している中では通用しなかった(当たり前だけど)ってことだと思ってます。

上記の可能性はあると個人的には思う。この世の中、趣味とか、仕事で関わっているから多くの人達が知らない、そして、メディアが伝えない慣習や現実があると思う。航空マニアが航空無線を聞いていて録音しているからフライトレコーダーの内容を修正したり、削除したり出来ない。そしてインターネットで多くの人々に情報が伝わっているから、「・・・taxi to holding point C-5(C-5で停止)」以上のやり取りがない事は知られている。
海保機の機長に批判が行くのが、「海保や管制官に通常とは違う海保独自の特別ルール」が存在し、それが原因だと仮定すれば、最初の会見でその事に言及していないので今更言いにくいのではないのだろうか?「海保や管制官に通常とは違う海保独自の特別ルール」が存在しても、一般の航空機のパイロットがこの事実について知っている可能性はあるが、知っている人は少ないと思う。知っていてもそのようなルールが存在すると言う事に知っているパイロットのメリットはないと思うので言わないと思う。権力や権限を持っている組織や人間達が嫌がる事をしてまでやる人は現状を良くしたいと思う信念がある人だけだと思う。
JALの乗客に死者はいないわけだから、黙っている方が良いと考える人の方が多いと思う。航空業界の事は知らないので仮定で話しているが、現実、理想、そして知らない人が思っている事には違いがある事がある。サブスタンダード船に乗船している船員は規則で要求されている資格を持って乗船しているが、STCW条約に基づく船員の資格証明書等(国土交通省)で国際航海に従事する士官や船員は最低限の英語が出来る事を要求しているが、英語が出来なくても資格を保持している船員の割合は多い。アメリカの沿岸警備隊が英語が理解できない船長の交代を要求した話は聞いた事があるが、アジアや日本で英語が出来ないから船長の交代を要求された話は聞かない。小さい小型船に乗るような日本人船員であれば同じように資格を持っていても英語に問題がある可能性制があるので指摘しないのかも個人的には思っている。同じ言語を使用する船員達が乗船していれば、STCW条約に基づく船員の資格証明書等(国土交通省)に要求されるように英語が出来なくても船を維持管理する点だけを考えれば問題はないように思える。ただ、外国人とのコミュニケーションや同じ言語を話さない船員が同じ船に乗船しているケースでは問題は起きると思うし、実際に問題になったケースを知っている。緊急の時に、意思疎通が出来ないので適切な対応が出来なかった事により死者が増えたと思われるケースだ。個人的には問題だと思うけど状況はそれほど変わっていないと思う。まあ、関係ない人が死亡しても関係ないので業界や周りがそれで良いと思っているのなら仕方が無い流れだとは思う。日本人は良い環境で生活していると思うけど、良い環境で生活していない経験がないと良い環境で生活していると実感は出来ないと思う。結局、人は比較基準が違うので基準が違えば感じ方や考え方が違ってくる。何が正しいか、正しくないかは明確な規則や法律がなければ判断できないし、規則や法律が存在しても、欠陥や抜け道があればそれを利用する人達は存在する。
日本国内の事であれば、航空関係は国交省の判断次第だと思う。安全が最優先でない国は日本人が知らないだけで多くあると思う。最後に「海保や管制官に通常とは違う海保独自の特別ルール」が存在するのかしないのかについてははっきりと公表してほしいと思う。

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

bonjin

10年間で23件も滑走路上で衝突事故の恐れのあった事案が発生していたのに、本気で再発防止をしないでここまで来て、全く生かされてなかったのは非常に残念な話し
海保機の機長が助かっていて管制塔とのやり取り通信記録が残っているのだから、どの指示で離陸許可と判断したかは近くはっきりするでしょう また海保機側の機長も副機長も共に離陸許可がおりたと判断しているようだから、誤認しない管制官の指示の出し方なども改善する必要がありますね

nov********

>>**_機長の話は矛盾している。

だからそこに機長の誤解や勘違いがありましたねということ。海保の本人たちも、誘導路で待機する事を了解したと返事してる!って言うけどそれはそれぞれの発した英文を和訳したらそうなると言うだけの話で海保の機長が管制官の言葉をどう誤解したかはその行動が示してる。管制官の言葉を誤解して受け取ってるんだから復唱には了承の意味なんて無い。

xsh********

>離陸の許可は出てないし、 >海保の本人たちも、誘導路で待機する事を >了解したと返事してる。
>なのに何故滑走路に出たの??って話。 >機長の話は矛盾している。

矛盾してないみたいだね。
海保は基本的に緊急出動なので、 待機=優先離陸OK という慣習っぽいよ。
旅客機側が他所に行ってくれるのが通常らしい。

kou********

お役所仕事はそんなもんです。
事故にならないなら、安全。
しかし、裏を返せば、事故るまで対策しないということ。事前確率を大幅に上げる危険なこと。

gog********

停止線を夜間でも見えるように塗りなおしって、もともとはストップバーライトが設置されていて、故障で半年以上もほったらかしにされていたと聞く。元パイロットの話では、世界の一部の空港ではゲートから滑走路までの誘導路上にもライトが設置され、ライトに沿って行けば滑走路に到達。停止線灯が点灯し、進入できる状況になれば消灯するため、土地勘がなくても進行しやすかったという。「誤進入の対策として、視界の良しあしにかかわらず、日常的に使われるようになることが有効だ。費用や管制官の負担は増えるが、二度と同じような事故を起こさないためにも必要だ」と話した。
なんでストップバーライトを修理しないで、光反射塗装を施すんだろうか?対策になっていない気がします。

wankel

道路の停止線みたいな地味な線じゃないよ。
真っ赤で太い線に誘導路NOがデカデカと白く書いてある。 目立つだけなら光量に制限があるストッパーライトより目立つ。

uroko

海保や管制官に通常とは違う海保独自の特別ルールがなかったか調査したほうがいいような気がするんだけど 昨日読んだ記事だと誤進入どころか離陸しようとしていたようだし、実際動き出していたような話をしているみたいだった
さすがに離陸許可まで間違えるとは思えないし、なにか独自ルールがあるような気がする
もし独自ルールがあるとすれば、それをやめさせない限り、いくらルールを見直そうがそれに則らない独自ルールが有る限りなんの対策にもならないて思う

hei********

全く同感。
海保独自の運用(はっきり言うと滑走路に入る前に停止しなければならない所を海保は停止しないで滑走路に入る運用が行われていた)があって、それが今回民間機と錯綜している中では通用しなかった(当たり前だけど)ってことだと思ってます。

sh*****

国交省と海保側で認識が異なっているようなので、そんな気もする。 縦割り行政の弊害?

mat********

これくらいの情報が明らかになって来てからの批判はまだ分かります。

しかし、実際は事故翌日辺りから海保機を一方的に批判する様なコメントが幾度となく出ていた。これらの経過情報を目にした今、彼らがどう反応するのか訊いてみたい。

私は航空関連の知識は皆無ですが、当初から航空機・管制側双方で事故の起きやすい環境や誤認の危険性のある指示や用語の運用などにより、管制と海保側の認識に行き違いがあった可能性もあるのではないかと考えていましたし、誰に責任があるかよりも、事故原因の究明と対策がより重要であると言う観点から、この件に限らず、安易な憶測による個人のコメントは控えた方が良いと思っています。

fm7********

なぜ音声データを公開しないのか?国土交通省だけの解釈によって日本語翻訳した一部のやり取りを公開しているが、他に離陸待機していた機種とのやり取りを含め全データをオリジナル音声のまま公表すべき。
その内容には、災害用援助用の物資を運ぶ保安機を優先的に離陸許可すると受け止められるやり取りが含まれる可能性もある。 国土交通省に過失がないと判断しているなら、管制業務上の過失がない事を証明するためにも即公開すべき。

1******

NO.1で侵入、離陸しようてとした。
元パイロットの話しでは、その言葉で滑走路侵入さえあり得ないと言っていたが。 この食い違いはいったい何なのかと思う。

離陸許可あったと言っているが、音声記録では管制官指示していない。

想像だが、海保機はこのパターンで離陸した経験あると思う。

今回もそれをしたまで、何の疑問も無いのでは。

根本から間違った解釈をし重大なミスを犯したと言わざるを得ないだろう。今のところ

hj*****

海保機の機長が、どのやり取りで離陸許可があったと認識したのがが、全く報道されていない。管制官の原因があったとしても、なぜ滑走路に侵入したのかが、1番の問題なのだから、そこを解決してほしい。幸い海保の機長は生存しているのだから。

海保機の出発順繰り上げか 国交省が「ナンバーワン」など伝達停止 01/09/24(朝日新聞)

 東京・羽田空港の滑走路で日本航空(JAL)と海上保安庁の航空機同士が衝突、炎上し5人が死亡した事故で、管制官が海保機の出発順を繰り上げ、優先的に離陸させようとしていた可能性があることが9日、関係者への取材でわかった。

【写真】滑走路で衝突恐れ、10年間で23件 「基本的にヒューマンエラー」

 国交省が公表した交信記録などによると、海保機が、滑走路を担当する「飛行場管制(タワー管制)」の管制官とやり取りを始める前、現場となったC滑走路の手前にある誘導路上にはすでに外国の旅客機がいた。

 関係者によると、タワー管制の管制官は、外国機の後にやり取りを始めた海保機に対して「ナンバーワン」と伝えており、被災地支援に向かう海保機の出発を優先させた可能性があるという。

 管制官が海保機に、滑走路への進入や離陸を許可した交信記録は確認されていないが、海保機の機長は事故後、海保の聞き取りに対し「進入許可が出ていると認識していた」などと話したという。

 国交省は9日、緊急の対応策として、出発機に対して「ナンバーワン」など離陸順序を示す情報の提供をやめると明らかにした。全空港で実施する。担当者は、離陸順序を伝えたことが事故の原因かは特定できていないとしたうえで「可能性を否定できない以上、順序の伝達をやめるべきだと判断した」と述べた。

 また、事故後、羽田空港では滑走路に入る航空機の監視システムを常時確認する人員を配置。監視システムが導入されている6空港(成田、中部、大阪〈伊丹〉、関西、福岡、那覇)でも同様に配置する方針という。

 誤進入防止のため、羽田空港には2010年から監視システムが導入されていたが、管制官が、両機が滑走路上で接近することを示す画面上の色の変化に気づかなかった可能性があるという。

 このほか、滑走路進入に関する管制用語のパイロットへの周知徹底▽滑走路手前の停止線を夜間でも見えやすいよう塗り直し(主要8空港)▽管制官とパイロットの交信について緊急会議を開く(同)などの対策をとる。

 有識者らによる対策検討委員会も立ち上げ、パイロットと管制官に対する注意喚起システムの強化なども検討する方針で、12日に詳細を発表する。斉藤鉄夫・国交相は「国土交通省の総力を挙げ、航空の安全安心対策に取り組む決意だ」と述べた。

 警視庁は9日、JAL機と海保機の現場検証を実施した。(角詠之)

海保機の機長の誤進入と言う流れに持って行きたくないのか、いろいろな人がいるからいろいろな意見や価値観があるから、今なら言いたい事が言えると考えて発言しているのか、今ならメディアが取り上げるからニュースになっているのかよくわからない。
離着陸兼用の滑走路は分離している滑走路よりも危険である可能性は高い。しかし、上手く管理できればコストパフォーマンスが高い。コストと安全でどちらを優先するかと、運用能力の問題が存在するで、いろいろな選択と対応があると思う。安全性ばかり考えればコストがかかる。それを許容できるのかは個々で違ってくると思う。
能登半島地震で父親以外の家族ががけ崩れに巻き込まれ、山、又は崖の近くに家を立てるものではないみたいな事をがけ崩れに巻き込まれなかった父親が言っているニュースを見た。確かにリスクが高い場所にあるよりも、リスクが低い場所に家を建てた方が良い事は多くの人はわかっていると思う。しかし、そこに土地を所有していた、土地が安かった、仕事の事を考えると都合が良い、又はコンビネーションの理由なので家を建てる人はいると思う。リスクはあるが、緊急のリスクを感じれなかったらリスク回避にはコストが発生するので回避の選択をしない人は多いと思う、個人的に家が山の近くにあるので、もし土砂崩れが起きたらお金をけちったから被害にあったと言われるのだろうなと時々思うし、今回の地震による災害を見た時に、多分、自業自得だと言われる可能性はあると思った。個人的にはその時はその時で仕方がないと思っている。実際に、災害に巻き込まれたら後悔するかもしれないが、それを含めて仕方が無いと思う。
「C滑走路は常に『離着陸兼用』の運用」は理解できた。基地が羽田空港にある海保機の機長は少なくとも「C滑走路は常に『離着陸兼用』の運用」は理解していると思うので、あまり羽田空港を利用しない航空会社の機長よりは注意しなければならない滑走路だと理解していたのではないかと思う。そう思っていない可能性はあるし、そう思っていないのであれば、運次第だが今回のようなケアレスミスをいつか起こしていたのかもしれない。
車の道路だって分離されていれば正面衝突のリスクは低くなる。だからと言って正面衝突のリスクはなくなるわけではない。誤進入による逆走の可能性はある。安全のために道路の分離は理想だがコストを考えれば簡単ではない。安全運転をしていても、相手が対向車線にはみ出てくれば正面衝突の可能性は高いし、運が悪ければ死亡する可能性はある。だからと言って車の運転をやめる人は少ない。車を運転しながらもし対向車線に車やトラックが出てきたら、死ぬだろうと思う事はある。だからと言って車を運転しない選択はしない。運が悪ければ仕方が無いと思っている。
いろいろな選択と対応があるし、どのようなコンビネーションを選択するかの問題はある。事故は無くならないが、減らす事は出来る。選択や対応に不満があれば、国内の移動には飛行機以外の選択を取れば良い、又は、離着陸兼用の滑走路を持たない空港から外国の空港へ飛んで乗り継ぎで目的に行く選択はある。不便ではあるし、事故は起きないかもしれないが、個人の選択なので個々が納得できる選択を選べばよいと思う。

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

よんさんきゅう

離着陸分離ができれば、安全性が高まることは間違いない。
離陸と着陸が同数なら、分離したほうが安全性が高く効率的ではあるが、離陸や着陸に偏る時間帯も出てくるだろう。1本の滑走路ではキャパが一杯になったときに、少し余裕のあるもう1本の滑走路を使うという発想は出てくるだろう。
滑走路1本の空港では兼用が当たり前で、滑走路への侵入ルールを設けて運用しているので、出来ない話ではない。
事実、C滑走路が使えない間は、他の滑走路を兼用にして使用していたはずである。
ただ、運用を複雑化するときは、管制官の人数を増やすとかの対処が必要であったとは思う。
海保5名の命を無駄にしないよう、万全の対策を望みたい。

pho********

羽田空港は滑走路が4本あるのはご存じでしょうが、それぞれ長さも向きも違い、風向きによって使用する滑走路が異なるのです。ですから連日200便近い欠航・最大6時間近い遅延が発生しました。利用客のエゴもあり、国内線は羽田・国際線は成田のすみわけも十分にできなくなり、羽田空港を利用する航空機は増加する一方なのです。

刹那故に儚くも輝く

>利用客のエゴもあり、国内線は羽田・国際線は成田のすみわけも十分にできなくなり

成田空港は滑走路が二つしかないし、周辺住民への配慮で24時間営業できない事と、東京オリンピックなどによるインバウンド、更に仁川国際空港への対抗として羽田空港が国際便増加へ国策として進めたと認識していましたが、利用者のエゴとはどういった事なのでしょうか?

sig********

だから事故が起きても仕方がないとでも?
そういう話は意味がない。

大切な事は、「じゃあ、どうするのか」では?
そういう話をしているのでしょ?

「みんな頑張ってるんだから」、「忙しいから」、それで済むなら、事故はまた同じところで必ず起きます。

cra********

滑走路を離着陸兼用にするのは世界の大きな空港でも特に異常でも珍しいことでもありません。
ただ過密になると管制官の負担は大きくなります。
ちょっとしたタイミングで進入機が着陸復行することはよくあることです。
今回は海保側に管制指示の聞き間違いがあった可能性がありますが、聞き間違いも混雑時にはよく起こることです。
海保機が進入機があるにもかかわらず滑走路上に長時間停止していたのに管制官は全く気付くことなくJAL機に進入復行の指示を出しませんでした。本当に全く気付いていないなら管制官のミスや能力不足も考えられます。通常は海保機が滑走路に間違って進入すれば管制官はすぐにJAL機への進入復行を指示します。
事故の要因は複合的なものなので単に誰かを犯人にして解決するのではなく全体像と本質を解明し今後に生かしてほしいです。

hqx********

「離着陸兼用」は「異常な運用」ではありません。国内には一本しか滑走路を持たない空港がほとんどですし、複数滑走路を持つ成田、関空などでも「離着陸兼用運用」をきちんとこなしています。
羽田空港の特異性を強いて言うならば、全国各地、世界各国からの膨大なフライトが集中することでしょうか。
日本航空(JAL)の旅客機と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、現場となった羽田空港の混雑ぶりに注目が集まっている。 羽田空港は航空機が2、3分おきに発着し、世界でも有数の「忙しい空港」として知られる。 年間の発着枠は49万回で、事故当日も「容量いっぱいに使われていた」(国交省幹部)。

job*****

>「離着陸兼用」は「異常な運用」
だとすると事故が起きて早々に航空専門家や元管制官の多くがこの問題を指摘し、事故原因の大きな一端だと問題提起し取り上げていたと思う。しかしそうはなっていないということはこのこと自体異常ではないといくことと、読者を納得させ話題に取り上げてもらいたいという筆者の考えが垣間見えると思う。

cty********

「航空環境研究」を見ると、ヒースロー、フランクフルト、シドニー、成田など、代表的な空港でも離着の滑走路分離していないみたい

qyt********

離着陸を分けるのも対策として有効だと思います。しかし、トータルの発着回数が変わらなければ、その皺寄せがどこかに行くだけではないでしょうか。とは言っても回数を減らすのは現実難しい。素人考えで恐縮ですが、誤進入を防ぐには、なんらかの物理的なガードの仕組が必要ではないかと思います。指示の言い回しを変えるなどの運用対処だけでは、必ずまた間違いが起こるでしょう。
現状の進入路は道路に例えるなら、信号も標識もなく、停止線だけの交差点。鉄道なら信号はあるが自動列車停止装置無しで多数の列車を走らせているようなもので、利用者の立場からは、パイロットや管制官を責めることなく、再発防止に注力して欲しいです。

hoos****

自分は長年航空関係の仕事をしていて、ここ20年くらいの羽田空港の流れを見てきたけど、最近の羽田はとっくにキャパオーバーだと思う。
記事にあるように、特にC滑走路の離発着が数分刻みで変わるのは異常。今回の事故以前から離発着の様子を見ていてもハラハラする事が何度もあった。
今の国際線ターミナルができる前、管制塔も旧管制塔だった時代くらいまでのほうが離発着枠にゆとりがあって安全だった。自分自身も飛行機を利用することも多いけど、綱渡りのようなスケジュールで離発着させるより、正直今より各地への便数は減ってもいいから絶対的に安全なほうがいい。

uke********

国際線まで乗り入れなくて良いんじゃないかなあ・・
成田と羽田で分担していたのに、どうして羽田を国際線に使うようになったんだろう・・

sonboon

離着陸兼用は世界でもよくある運用です。
色々な要素が重なり合って事故が起きるというのはその通りですしいい視点ですが、確定はしていませんが致命的なミスが海保機と管制の間にあり、かつ現時点では海保の側に大きなミスがあったのは明らかであり、被災地支援機だったとかそういった要素とは分けて考えなくてはいけないと思います。

《JAL機炎上事故》現役管制官が緊急告発 「事故が起きた羽田空港C滑走路は離着陸兼用の“異常”な運用だった」 01/09/24(文春オンライン)

 1月2日に羽田空港(東京都大田区)でJAL機と海上保安庁の航空機が衝突した事故を巡り、現役管制官が「 週刊文春 」の取材に応じ、「事故が起きたC滑走路は“異常”な運用と言える」などと語った。

【画像】公表された交信記録を見る

食い違う国交省と海上保安庁の主張  1月2日午後5時50分頃、JAL516便が羽田空港のC滑走路上に着陸しようとしたところ、滑走路に進入していた海保機と衝突し、炎上した。JAL機の乗員乗客379人は全員機体から脱出したものの、海保機は機長を除く5人の死亡が確認された。

 海保機が滑走路に進入した経緯について、国交省側が「管制官は進入の許可を出していない」とする一方、海保庁側は「管制官の許可がなければ進入しない」とするなど、両者の主張は食い違っている。また、管制官が、誤進入の検知を知らせるモニター画面上の注意喚起を見落としていた可能性も指摘されている。

「混雑ランキング1位の空港も離発着の滑走路は別」  そうした中、現役管制官が「週刊文春」の取材に対し、事故が起きた羽田空港のC滑走路について以下のように語った。

「羽田空港にはA~Dまで4本の滑走路があります。事故当時は北風が吹いていましたが、この場合、B滑走路は使用せず、A滑走路が着陸、D滑走路が離陸専用となる。ところが、C滑走路は常に『離着陸兼用』の運用なのです」

「羽田のC滑走路は“異常”な運用」  一般的に、1本の滑走路に対し、1人の空港管制官が状況に応じて、着陸や離陸の優先順位を決める。だが、C滑走路の管制官は離着陸の双方を指示しなければならない。英航空情報会社の混雑空港ランキング(2023年)で羽田空港は世界3位だが、中でもC滑走路は日本一離着陸を繰り返している滑走路。それだけに、管制官の1人当たりの担当機数も尋常ではないという。

「混雑ランキング1位のアトランタ空港、2位のドバイ空港はもちろん、関西国際空港も離着陸ごとに滑走路を分けている。そうした実態を踏まえると、羽田のC滑走路は“異常”な運用と言えます」(同前)

 1月9日(火)12時配信の「 週刊文春 電子版 」および1月10日(水)発売の「週刊文春」では、C滑走路を取り巻く様々な問題のほか、羽田空港の管制官の担当機数が近年急増している理由、“奇跡の脱出”を生んだ「JALの12人」の面々、被災地支援に向かおうとした海保機の乗員6人の履歴、海保を所管する岸田派副大臣が消した“鏡割り写真”など、5ページにわたってJAL機炎上事故について詳報している。

「週刊文春」編集部/週刊文春 2024年1月18日号

「管制官が海保機に『ナンバーワン』」の表現が誤解を誘発したとか、日本語でコミュにケーションを出来るようにすれば良かったなどの記事やコメントがあるが、車の免許と航空機の資格はレベルが違う。多くの日本人が理解しているように、日本と英語を比べれば英語の方が、間違いのない表現の構造になっている。日本語のように曖昧でいろいろな意味に捉えられる可能性は日本語よりも低い。しかも、海保機の基地は羽田空港で、機長は4年の経験がある。今更、「ナンバーワン」と言われたから、「JA722A Tokyo TOWER good evening, No.1,taxi to holding point C-5(C-5で停止)」を無視して滑走路内に進入するのであれば、個人的な意見だが海保の機長に問題があるからライセンスの基準を上げるべき、海保の訓練課程をもっと厳しくする、又は、人選の基準を厳しくするべきだと思った。
ヤフーのコメントを見るとヒューマンエラーと強調している人達が多いが、ヒューマンエラーはなくならないと思うが、だからこそヒューマンエラーが起きにくい選択や人選を行うべきだと思う。車の免許と違って、航空機のライセンスは簡単には取得できないと理解している。それは事故が起きれば交通事故の規模ではないからだと個人的に理解している。
事故を減らす必要がある分野では厳しい基準、厳しい人選、厳しい訓練など特別、又は、特定の人しか残れないシステムになっていると思う。そこで問題が起きたのであれば原因をうやむやにせずにしっかりと調査して原因を公表するべきだと思う。
下記の日経新聞のサイトを見ると、ニュースの映像では衝突したが、正面衝突したように見えなかったが、日本航空機の正面と衝突している。前輪も破損している。もし海保機がもう少し大きければ、確実にJAL516の乗客の一部は死亡していたと思う。ペットの話どころではなくなったと思う。運が悪ければペットの飼い主と共にあの世行きだった可能性は高いと写真を見て思った。死亡者が5人の海保職員だけだったからこれだけでメディアの対応が終わっていると個人的には思った。
た。
JAL516の乗客は下記のサイトを見たら生きていて本当に運がよかったと思うのではないかと思う。








JAL機炎上、そのとき何が 検証・羽田空港衝突事故 01/09/24(日本経済新聞)



ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

whi********

論点はそこじゃないでしょ。
指示方法に問題なく、誤認という人的要因の深掘りは必要だが、人間は必ずエラーを起こすので起こしても気づく仕組みはどうだったかを考えるべき。
その上でまず停止線灯は事故当時、保守作業中で運用を停止していたが国交省は「メンテナンス中でなくても、事故当時は使用条件に当てはまらなかった」と説明。 次に管制システムの滑走路占有監視支援機能は機能していて事故当時に侵入検知はしている。
ただ滑走路占有監視支援機能はシステム画面上で危険度が色分けされ分かるが"警報音は鳴らない仕組み"で常時人が張り付くか自ら見に行かないと気づかない。事故当時に画面を見たかは調査中だが、「画面を常時凝視するものではない」と国交省担当者が話すことから、人有りきのシステムに常時人が居ないなら機能していないに等しい。
今まで同じ事故が起きてないのが不思議で人員体制含め管制システムとして大問題では。

ななしかかし

「常時人が張り付くか自ら見に行かないと気づかない」という論点は非常に大事だと思います。国交省は「画面を常時監視する担当を置く」という対応策を出しましたが,人を増やすということは,ヒューマンエラーの発生源も,伝達ミスの発生源も増やすということです。
この「人を増やすこと」を恒久対策にするようなことがあれば,そのうち,各誘導路担当の監視人まで出てきて管制塔の中が満員電車並みになってミス間違え連発するんじゃないかと危惧します。
機械にできることは機械に自動でさせるということは大事だと思います。つまり,機械にさせてよかった機能を,人間の注意力依存の機能にしてしまった仕様設定の責任は重いと考えます。それに比べれば「ナンバーワン」コールの件は重大じゃないと思います。報じるのはいいですが。

jhq********

国交省としては意地でも自分達に矛先が向かわぬよう、管制官や海保隊員個人の問題にしようとしてるのではないか。
人間なんてその時々、人によっても使う言葉や解釈は微妙に違うんだから、誤って滑走路に入らないためには、人の判断に頼らないソフト、ハード面での対策が必要でしょう。
誰が悪いとかではなく、二度と同じ悲劇が起きないように徹底対策してほしい。

air********

「ナンバーワン」は特別な言い回しではなく、他の待機機への順番入れ替え的な意味を含めて使用された通常から用いられている用語と認識している。誤解した要因の一つとなった可能性は確かにあるので精査は必要だが、もし仮にこれがミスコミュニケーションの要因とするならば、通常の用語を離陸許可と誤認識するほど、或いはインターセクションからの離陸を希望したほど急いでいた海保側の背景を含めて影響を調査してもらいたいと思う。更に、いかに用語を整理したとしてもミスコミュがあるという前提で、更なる機械的な防止策を平行して検討することだろう。

kis********

この手の報道は、断片的な局所局所の問題点だけを指摘して、あたかもそれが悪かったように報じてしまうのが最大の問題点。今回の事故の発生原因というのは重層的で、一次的な原因はヒューマンエラーにある可能性が高く、その次の次元の問題として、ヒューマンエラーを防ぐことが可能であったのか、あるいは、ヒューマンエラーを防ぐ方法はあったのか、さらに、労務環境や空港設備の問題、というふうに広がっていく。事故が起きた以上、それらすべてに何らかの問題があったことは否定できないのだから、重要なことは「責任」の追及ではなく、再発防止のためにどのようなシステム(重層的なフェールセーフの仕組み)を作るか。その点を忘れてはいけない。

dub********

犯人探しも大切だが、日常作業の改善がより重要と思います。航空機の事故は交通事故の様に日常茶飯事ではないが、一度起これば大事故になる。退職パイロットの話では、同じ様なケースでドキッとしたことが何度か有るらしい。と言うことは以前より改善されていないと言うことではないでしょうか。同じ仕事をしていると日常作業に慣れてしまって意識せずに無意識で行動することが有る。危険はどこにでも有ると再認識が必要と思います。

ararechannomegane

管制官とのやりとりの認識の違いがあったり、 滑走路進入禁止のストップバーライトの使用は絶対ではなく、実際今年の3月まで運用停止していた事(違反ではない)や、管制塔では誤進入の表示はされるものの、管制官が2番目に着陸する飛行機への対応で、表示に気づいていなかったり、完全なるヒューマンエラーですね。
意外と対応がアナログなのに驚きました。
車でも、通行止めの標識では、運転席の表示画面に音声と共に知らせてくれたりするのに、、。
次の日からは、管制官を増員しているので、 年末年始の過密状態の空港で、イレギュラーな海上保安庁の飛行機が急遽飛ぶ事になり、 ほんの少しのミスでこんな大きな事故になってしまうなんて本当に怖いです。
詳しい事はまだこれからだと思いますが、 沢山の改善点があると思います。
デジタル面と人の作業のアナログ面の両方で確実に事故を防げる体制にして欲しいと思います。

ararechannomegane

spo様、ご質問ありがとうございます。
私も、詳しい方から聞いた情報ではあるのですが、、

ストップバーライトは工事のため運用休止で、今年(2024年)の3月までとの事。(2023年12月27日付の通達)

これは、AIS Japan(国土交通省の航空情報ページ)のノータムメッセージ(航空情報)に掲載されている様です。
航空関係の方は誰もが登録して確認する物らしいです。

しかし、このストップバーライトの使用は、絶対ではなく、滑走路視野範囲が600m以下の時に使うと決められていて、今回の場合は適応外だったとの事です。

また、3月まで運用休止という事は、視野が600m以下でも必ず使用しなければいけないの物ではないと言う事だと思います。

青丹に良し

一義的にはヒューマンエラーが原因なんだろうが、遠因として羽田の「過密化」があると思う。
世界でも有数の超過密な羽田空港なら、管制に携わる管制官は薄氷を踏む思いなんだろうな。
羽田の発着数が限界か若しくは超えてるのではないかと思う。
以前成田が「国際線」羽田が「国内線」というような住み分けがあったが、今はどちらも国際線・国内線も発着してる。
できれば羽田から海保が外れて自衛隊基地との共用となれば良いのでは思う。
災害救助や海難救助と激務であるが民間機共用の羽田よりは発着が容易になると思う。

管制官が海保機に「ナンバーワン」と告げる…離陸順1番を意味、進入判断への影響調査 01/09/24(読売新聞)

 東京・羽田空港の滑走路上で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、当時の担当管制官が調査に「他の航空機に優先して海保機を出発機1番目とした」と説明したことがわかった。C滑走路周辺で複数の民間機が待機する中、管制官は被災地支援に向かう予定の海保機側に、離陸順1番を意味する「ナンバーワン」と告げていた。国の運輸安全委員会は、海保機長らの進入判断への影響を詳しく調べる。

 関係者によると、管制官は海保機に対し、「ナンバーワン」の文言とともに、C滑走路手前の誘導路C5上の停止位置への移動を指示。北向き出発時には滑走路を長く使うために南端の誘導路C1から進入することが多く、この時も複数機がC1への走行を先に指示されていた。

 しかし、海保機はより短い滑走距離での離陸が可能で、滑走路途中の数百メートル北側地点からの出発(インターセクション・デパーチャー)を希望した。このため、管制官は海保機の優先が可能と判断したという。



ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

アンパン

機長はあくまでも管制の指示で動くわけだから機長が勘違いしたのが悪いでは済まされない。そういう勘違いやミスも想定し全体を把握出来る管制側が事故を防ぐようにしなくちゃいけないし、今までもそうやって事故を防いでるはず。全体を把握出来る管制側がなぜ海保機のミスに気付けなかったのか?今後このような事が無いように管制側のチェック機能をもっと強化して欲しい。

cas********3時間前 非表示・報告 国交省はやたらと交信ミスを強調したいんだろうが、誤侵入防止装置をろくに監視せず警告出てても管制官はそれに気づかない。 滑走路の最終安全装置さえろくに監視しないことが事故の起きた原因だと思うが。 それを放置してきた国交省は本気で滑走路上の安全確保するつもりはさらさらなかったことになる。 交信ミスよりも問題なのはそうした安全装置をろくに活用せずこれまで羽田管制は適当に着陸滑走路の安全管理してきたことにある。 なぜ管制が気づかないような誤侵入防止装置をこれまで導入し運用してきたのか? それをなんら指摘することなく事故調査してきた調査官たち。 事故の本質は国交省と事故調査官たちの怠慢と安全意識の軽く見ていたことにあるんじゃないの? 何のための誤侵入防止装置なのか?

bur********1時間前 非表示・報告 >国交省は本気で滑走路上の安全確保するつもりはさらさらなかったことになる。 そらそうだろ。 今まで何万回、何千万回という離着陸を管理していて無事故だったのに、なぜ「待機しろ」という指示をすっ飛ばして滑走路に突っ込んだ海保機に気を取られなあかんの。子供が操縦していたなら(じー)っと見守らなあかんと思うけど? 海保機長の飛行距離何キロよ?知らんけど、素人ちゃうんやろ。

go5********

事故の原因は海保機。管制塔は防止出来なかっただけ。

かも

事故調査官と事故後の監査をするのは別だぞ?

nsg********3時間前 非表示・報告 全くもって酷く、酷すぎる日本航空史上の大惨事と見受けます。警視庁や国交省などの調べがまだまだ続くそうで、一体何が原因だったのかが今後判明してくると見受けます。今判明している状況情報を見ますに一つとしてはお互いの管理連携の不足のようで、今後は海保隊員の遺族側から訴えが起きる可能性も秘めていますね。。。

akz********

JAL機の着陸予定を知ってようが知ってなかろうが管制官が「停止位置まで進んで止まれ」と言われたら従うしかないんじゃないのかね?

“他の飛行機の離陸、着陸の予定知らないからもう滑走路に入っちゃおう” って事ではなかろう?

着陸態勢に入ったJAL機のパイロットが滑走路上の海保機を視認出来ずに着陸した、見る義務のない誤進入を知らせる注意喚起機能を管制官が見落とした。それら複数のヒューマンエラーが重なって起こった事故だ。

なんて記事もあったけれど、1グループ(海保機)の聞き間違いで起こった事故が複数のヒューマンエラーなのか?

LX********

海保が管制の指示に従わなかったことが根源。指示に従わなかった海保が一次的に全責任を負うべき。

これを教訓として改善していくには、
・海保の機長は生存しているので、回復したら、なぜ管制の指示に従えなかったのか深層原因究明
・管制が海保機の異常行動を捕捉できなかった深層原因究明
・JAL機が滑走路に海保機が侵入していることに気づけなかった深層原因究明
それを得て、上記に対する対策を検討し、実施していくしかないのでは?
今は、事実(現象)がわかってきているだけで、まだ深層原因には行きついていないと思われる。
(報道されていないだけならいいのですが・・・)

デューク

そう思う。海保は止まって待てと言われてたんだから待つしかなかったはず。待てと言われるには理由があるわけで、それをいちいち説明する必要はないわね。

go5********

それ以外に原因はないよね。
全ては海保機がおこしたこと。
他は事故を防止出来なかった要因で原因ではない。

海保機、JAL機の着陸予定知らず滑走路進入か 羽田衝突事故 01/06/24(毎日新聞)

 東京・羽田空港の滑走路で日本航空(JAL)機と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、海保機の機長が、JAL機が近づいて着陸する予定だったことを知らなかった可能性があることが、国土交通省への取材で判明した。海保機の機長はJAL機と管制官とのやり取りを把握しないまま滑走路に進入したとみられる。

 国交省によると、海保機はまず空港内で地上走行を始める際に、地上の移動を担当する「地上管制」と交信。その後は滑走路を担当する「飛行場管制」との交信に切り替え、離陸に備えた。地上管制と飛行場管制の周波数は異なるため、周波数を切り替える必要がある。同じ周波数なら他の機体とのやり取りを聞くことができるが、異なる周波数だった場合は内容は把握できない。

 国交省が公表した交信記録によると、JAL機は飛行場管制との交信を2日午後5時43分2秒に始め、同44分56秒に管制から着陸許可を受け、同45分1秒に復唱した。これ以降はやり取りがなかった。

 一方、海保機が飛行場管制と最初に交信を始めたのは10秒後の同45分11秒だった。この10秒間に海保機が周波数を切り替えたのか、他機の動きをどこまで把握していたのか、運輸安全委員会や警視庁は詳しく調べる。運輸安全委は、海保機のボイスレコーダー(音声記録装置)を回収しており、乗員同士のやり取りも調査する。

 海保機は許可がないまま停止位置を越えて滑走路に進入した上で約40秒とどまり、着陸してきたJAL機と同47分に衝突した。両機は炎上し、海保機の乗員6人のうち機長以外の5人が死亡した。男性機長は機長歴4年11カ月で総飛行時間は約3600時間。海保機は能登半島地震の支援物資を積んで新潟に向かうところだった。【内橋寿明、木下翔太郎】

海保機の機長を批判している人達と擁護している人達がいるが、極端な言い方をすれば、「止まってと言われても止まらない可能性があるから、止まらないと死ぬよと言っていれば、止まっていた」と言うレベルに聞こえる。止まれと言われて、止まると答えたら、止まるだけで事故は起きなかった。それを言い方が悪いとか理由を伝えれば良かったとか議論するレベルじゃないと思う。
羽田空港を少なくとも10年近く利用した事がないので良く知らないが、海保の事務所があるのか検索したら第三管区海上保安本部 羽田特殊救難基地 (3rd Regional Coast Guard Headquarters Special Rescue Team)が羽田空港にあるではないか?羽田空港を良く知らないからC5上の滑走路停止位置で止まらなかったと思っていたら、羽田空港に基地があるのだから、C5上の滑走路停止位置を知らない可能性はかなり低いと思う。
機長が管制塔と飛行機のやり取りを聞いて勉強したいと思えば、いつでも聞ける環境。英語と日本語のニュアンスについて疑問があれば、質問だって出来る距離だし、環境だと思う。事故の機長が第三管区海上保安本部 羽田特殊救難基地に転任してきたばかりであれば不慣れである可能性はあるが、そうでなければ今回の行動は疑問でしかない。



第三管区海上保安本部 羽田特殊救難基地



海保機、優先離陸と誤認か 管制指示「他のクルーも確認」 01/06/24(読売新聞)



ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

アンパン

機長はあくまでも管制の指示で動くわけだから機長が勘違いしたのが悪いでは済まされない。そういう勘違いやミスも想定し全体を把握出来る管制側が事故を防ぐようにしなくちゃいけないし、今までもそうやって事故を防いでるはず。全体を把握出来る管制側がなぜ海保機のミスに気付けなかったのか?今後このような事が無いように管制側のチェック機能をもっと強化して欲しい。

b_7********

>機長はあくまでも管制の指示で動くわけだから機長が勘違いしたのが悪いでは済まされない。
→何いうてるん?
機長が管制の指示に従わなかったからこうなってるんやけど?
全体をしっかり把握して事故がおきんようにコントロールしてますけど?

jaja*

今まではギリギリで防げていたんでしょ。結局人の手だけで強化してもまた同じことは起こるよ

sak********

本記事における元航空管制官の言葉が本当なら、今回の大惨事の原因は関係者個人のミスではなく「事故防止に関するマニュアルの不備」だと考えざるを得ない。別記事によると海保機長は「着陸機が来ることを知らなかった」と証言しているとのことだが、着陸機が近づきつつある滑走路の手前に向かう航空機の乗員に対して着陸機の情報が一切伝えられない(それがマニュアル上で当然とされている)という事実は常識感覚に照らして理解しがたい。「着陸機が先に滑走路に進入しますので注意して下さい」の一文を伝達事項に加えていれば今回の大惨事はおそらく回避できただろう。

ryo*****

No.1 て言われた時点では、
a. まだ滑走路上に前の離陸機がいる
b. 自分の離陸よりも前に着陸する航空機がいる
のどちらかの可能性がある。
これが航空関係者の常識。
滑走路侵入許可もしくは離陸許可のいずれも出てないのにその可能性を排除してしまったことが事故の原因。
その可能性の排除の根拠は何かを明らかにすべき。
そうでないと、他の航空会社は怖くて羽田は使えない。

海保機は機長以外のクルーも管制官とのやりとりを聴いていて同じ認識だったとの報道があった。事実だとすれば大変なこと。

安全管理に改善の余地がなかったというわけではない。
そんなものは常にある。
ただし、あくまでも今回の事故の原因は海保機の誤認。

qnm********

neuさん ブッチャケ今回の件で''完全''ということに執着するとすれば、管制システムより、操縦士免許の基準などのほうが優先課題なのかもしれませんよ。

「海保機は日航機が着陸することを認識しなかった可能性」海保機とJAL機衝突 元管制官は「誤進入あっても管制官着陸機が気づいて事故防げる」と指摘【news23】 01/06/24(TBS NEWS DIG Powered by JNN)

羽田空港の滑走路で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した事故。海保機側に日航機が着陸することが伝わっていなかった可能性があることが新たに分かりました。

■日航機の着陸 海保機側に伝わらなかった可能性

羽田空港で行われた日本航空機の撤去作業。 斉藤鉄夫国土交通大臣は、事故の影響で閉鎖している羽田空港「C滑走路」について、1月8日に再開できる見込みだと明らかにしました。

1月2日、この滑走路で何があったのか。 事故直前、滑走路に約40秒間、停止していたとみられている海保機。その後の関係者への取材で海保機側に、日航機が着陸することについて伝わっていなかった可能性があることが新たに分かりました。

海保機側が管制で離着陸を管理する「タワー」とやりとりしたのは、午後5時45分すぎ。

管制(「東京タワー」) 「JA722A(海保機)東京タワー、こんばんは。(離陸の順番は)1番目。C5上の滑走路停止位置まで地上走行して下さい」

海保機(JA722A) 「滑走路停止位置C5に向かいます。1番目、ありがとう」

一方、日航機と管制「タワー」が着陸に向けやりとりしたのは、この10秒前。 海保機側が「タワー」の周波数に合わせたタイミングでは、日航機とのやりとりを聞けていなかった可能性があるとみられています。

■元管制官 地上の航空機に指示を出した後は「基本目視で確認」

滑走路付近に航空機が待機している状況でそこへ別の航空機が着陸する場合、通常、管制はどのような指示をするのでしょうか。

元航空管制官 田中秀和さん 「本来(地上の航空機が)滑走路に入らなければ(着陸情報を)付加するものではない。誤進入が仮に起きたとしても、これまでは管制官が気づく、または着陸機が気づいて安全を保ってきた」

国交省の聞き取りに対し、管制官は…

管制官 「ほかの航空機の調整などがあり、海保機に滑走路手前まで走行指示を出したあと、動きは意識していなかった」

こうした状況を受け、複数の関係者は「海保機側は日航機が着陸することを認識せず、滑走路で待っていた可能性もある」と指摘しています。

通常、管制は滑走路手前まで走行するよう地上の航空機に指示を出した後は、基本、目視で確認するといいます。

元航空管制官 田中秀和さん 「今回の場合は天候が良いので目視で確認できるはずです。雪や霧などで管制塔から滑走路を見渡せない場合などに口頭で確認する」

日航機への着陸を許可する一方、海保機には滑走路への進入を許可していない管制。

一方、海保機の機長は「管制官から離陸の許可が出ていた」と話していて、管制と海保機との間で「食い違い」が起きています。

事故で死亡した海保の5人のうちの1人、加藤重亮さん(56)。 38年前、航空自衛隊で同僚だった男性が取材に応じました。

死亡した加藤さんの元同僚 「同期の中ではリーダー的な存在で、多分そうだろうと思ったときに体の震えとか涙が止まらなかったですね」

TBS NEWS DIG Powered by JNN

 東京・羽田空港の滑走路で日本航空(JAL)と海上保安庁の航空機同士が衝突、炎上し5人が死亡した事故で、管制官が、海保機が滑走路に進入したことを知らせる監視システムの表示に気づかなかった可能性があることがわかった。斉藤鉄夫・国土交通相は5日夕、システムを常時監視するための人員を配置する対応を明らかにした。

 羽田空港では、国交省航空局に所属する管制官が、レーダーなどで滑走路の状況を監視するシステムを使用している。滑走路に機体が進入すると、モニター画面の滑走路が黄色、機体が赤色で表示される仕組み。

 国交省航空局によると、事故当時、システムは正常に作動していた。管制官が、画面の色変化に気づかず、海保機が滑走路に進入したことを覚知できなかった可能性があるという。ただ、国交省航空局の担当者は「管制官が自分の目で航空機などを見ながら管制をするときの補助的なもので、画面を凝視することを求められるものではない」と話す。

上記のニュースの部分で直接的ではないが国交省に問題があると考えられると思った。「斉藤鉄夫・国土交通相は5日夕、システムを常時監視するための人員を配置する対応を明らかにした。」と「国交省航空局の担当者は『管制官が自分の目で航空機などを見ながら管制をするときの補助的なもので、画面を凝視することを求められるものではない』と話す。」に関して矛盾があると思う。これまで画面を凝視する事を求めていないのにシステムを常時監視するための人員を配置の要求をする事は国交省の管理及び監督に問題があった事を認めているのではないかと思う。つまり、管制官が滑走路に進入したことを知らせる監視システムに気付かなかったと言う事は、システム上の設定、又は、システム的に注意してモニターをチェックしないと滑走路に飛行機が進入しても気付かない警報である事に国交省の担当者は監査や現場を訪れた時に気付いていないと言う事になる。このシステムが規則で要求されているのか知らない。ただ、規則で要求されていなくても完成をするときの補助的な機器として管制システムの一部として国交省担当者にマニュアルや文書で提出されていれば、警報を見落とす可能性がある事を監査なり、承認するプロセスで指摘しなければならないと思う。ヤフーのコメントで警報音が出ない事を指摘していたが、普通の警報システムだと、聴覚と視覚で認識できるシステムだと思うが、管制塔と管制官の環境では警報音により他の航空機との通信に影響が出るから警報音が出ない仕組みになっているのではないかと推測する。
推測が正しければ、360度の範囲で管制官がどこを見ていても、警報に気付くように赤、又は、黄色のランプが点滅している事が確認できるようなシステムにするべきだし、そうなっていなければ国交省の担当者は指摘するべきだったと思う。ランプが問題なら、電光掲示板に「滑走路〇〇進入機あり」と誰にでも見える位置に設置するべきだったと思う。
下記の記事は船の事故ではあるが、電子海図システム(ECDIS)に警報が表示されるが、警報は出ない。このECDISを利用すれば衝突を事前に回避できるし、適切なデーターが入力されると問題が事前にわかる。しかしながら大島大橋に大型船は衝突したし、その後も衝突するような航海計画書で作成し、船長、一等航海士、二等航海士の承認を受けて運航される事が事実としてある。海保の船舶と航空部門は情報を共有すれば、どのようなヒューマンエラーが起きやすいのか、ヒューマンエラーが起きる現実を理解できたと思う。同時に国交省や運輸安全委員会はシステムが補助的に適切に運用されないと本来の目的や機能は期待できない事を理解し、応用するべきだったと思う。
調査報告書が公表されるまでには時間がかかると思うが、これまでのニュースを見る限り、やはりC5で停止する指示を受け、反唱しながら滑走路に進入した海保機が一番悪いと思う。進入に気付かなかった管制官にも問題はあるが、指示を無視した行動を取るとは管制官は思わないと思う。滑走路にいる海保機に気付かなかった管制官とJALのパイロットに責任があるとすれば、個人的な意見だが管制官が滑走路に進入したことを知らせる監視システムの警報が十分に管制官の注意をひきつけるに十分でなかった事に気付かなかった、又は気付いていても指導しなかった国交省の担当者にも責任はあると思う。
事故が起きても不思議ではない状況は現実には結構あると思う。しかし、コストの問題や安全性重視によるデメリットを嫌がる人達や組織(会社)が存在するので事故が起きるまで変わらない、又は、行政による処分が出されるまで変わらない事はある。行政に問題点を指摘しても無視されたり、取り組む姿勢が見られない事があるので、やはりそれなりの犠牲者が出るまで変わらない事は現実的にあると思う。知床 観光船「KAZU I(カズワン)」沈没事故で改善と変化はあった。しかし犠牲者なしには改善と変化はなかったと思う。これが現実で多くのケースは似たようなものだと思う。
ヤフーのコメントを見ると多くの人達がシステムによる改善を考えているが、パイロットの資格の厳格化やパイロットの教育システムの改善でも事故の確率は減らせると思う。ただ、人材難やコストアップは受け入れないといけない。結局、何を優先させるのかは行政と選挙権を持つ国民の意識で変わる事もある。

大島大橋衝突回避(山口県) 09/24/20 (KRY山口放送)

第6管区海上保安本部は今月11日に、山口県の大島大橋に外国船舶が衝突する危険性があったものを、事前の注意喚起で、回避できたと発表した。 大島大橋はおととし10月、外国船籍の貨物船が橋げたに衝突。送水管なども破断し、周防大島町で約40日間に渡り断水するなど、大きな被害につながった。24日第6管区海上保安本部は広島で会見を開き、今月11日に大型の貨物船が大島大橋に衝突しそうになったものの、未然に防ぐことが出来たと発表した。衝突を免れたのは博多港から広島港に向かっていた外国船籍の貨物船で、今月11日、午前1時半ごろのことだった。船舶を監視する海上保安本部は、大島大橋の事故後、橋に衝突する可能性がある船が、橋まで7.4km以内に近づくとアラームが鳴るシステムを導入していた。今回、アラームが鳴ったため無線で呼びかけて船の高さを確認。大島大橋の海面からの高さは約30mで、この船はマストが高く、海面から33.35mあったという。船がUターンしたのは橋の3km手前だった。海上保安本部によると、大島大橋の下を通過する船舶は年間約1万8000隻あるという。

大島大橋衝突 船長ら橋の高さ確認せず航行 03/28/19(日テレNEWS24)

去年10月、山口県の柳井市と周防大島町を結ぶ大島大橋に貨物船が衝突した事故で、船長と航海士が橋の高さを確認せずに航行していたことが、国の運輸安全委員会の調査でわかった。

この事故は去年10月22日、マルタ船籍の貨物船が大島大橋を通過した際、マストとクレーン3基が橋げたに衝突したもので、橋に設置された送水管が破断し、周防大島町では1か月以上断水した。

運輸安全委員会は28日、調査の経過報告を公表し、船長と航海士が橋の高さを航路の計画段階から確認していなかったことを明らかにした。事故が起きた当時、海面から橋までは最も高いところで約33メートルだったのに対し、船のマストの高さは約42メートルあった。
インドネシア人の船長は衝突の30分ほど前に橋の高さに不安を感じ、航海士に確認を指示したが、確認ができなかったという。また、船長らは衝突までの間、操舵(そうだ)していた甲板手に減速や進路変更を指示していなかったという。


ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

旭日旗は美しい

「管制官が自分の目で航空機などを見ながら管制をするときの補助的なもので、画面を凝視することを求められるものではない」

それでも管制官も事故を未然に防げる機会を逃してしまったって事実はあるのですから、改善が必要ですね。
それこそ滑走路に侵入して赤色になったらブザーが鳴るようにするとか。
これまでの経過を見ると事故過失は海保機長にありますが、管制官がこれに気付いてれば事故は防げた可能性は高かった。

stu********

音がならないとか、気づかなかったとか。 呆れる。 何百人死んでてもおかしく無い事故。 改善はさっさとやるとして、 警察は管制官も過失で捜査するだろう

村人A

この進入を監視するシステムって過去に誤進入が多発したから作られたものみたいね。
それが正常に稼働していたのに事故を防げなかったというのはやるせない。

大きな事故は複数の要因が重なることで発生すると言われているけど、 それを回避する機会も複数あったと思うんだよ・・・それが今回は出来なかったか。

世の中に感謝しています

管制官が気づかないような警報装置なんてあり得ないことだと思います。そんな警報装置のままで放置せず、気づくことができるようにしていたのは当然です。

この記事の見出しで「気づかなかった可能性」という言葉は、慎重な言い回しに配慮しているのが痛々しいです。

たとえ管制官が気づいても、日ごろから警報の発報が相次いでいたことを想像すればわかることです。

秒単位で離着陸の航空機に指図したりする管制官の業務を考えれば、警報の発報がいつもの過敏なものと思っていれば、むしろ無視しなければならないのではないでしょうか。他の航空機の危険を避けるためにも。

国交省は、管制官をフォローする別の管制官の配置により、警報装置の発報の内容を把握して、航空機の運航を妨げずに、侵入事故の再発防止につなげようとしていると私は思う。

mee********

システムを凝視する人員追加もよい解決法と思いますが、システム自体を、もっと赤色の大きめのランプを点灯させて、誰でも誤侵入に気づける派手なランプに変更するとか。

滑走路侵入口には、踏切の遮断機のようなレバーを全空港に設置するとか。

誤侵入は、過去に何度もありましたから。

YouTubeで機上空論というチャンネルを観るのが好きで、過去の航空事故の事故原因などを知れました。それで、飛行機の安全システムって、ヒューマンエラーか、悪天候が起因するんだと知りました。こんな安全システム構造なら、また必ず事故が起こるなと思っていました。無線の言葉の聞き取りミス、ニュアンスの受け取りミス。統一されていない言葉。

これからも、必ずまた起きるでしょう。

なので、世界一安全な新幹線を利用しようと思いました。
新幹線は、今後は、ペット連れ専用車両が必要とされると思います。動物が苦手な乗客と分けるために。

bla********

管制官といっても現実問題として能力差があるので当たり外れがあるよね。
Aさんだったら普通に気付いてたのにBさんだったから見落としたみたいなのは十分考えられる。運用ルール上、気づくのが当たり前の規定なのか、必須ではなく能力が高い人は特別に気付けるだけなのかはわからないけど。
対策としてはシステム化してAIで自動判定すればヒューマンエラーは防げるでしょう。 まあシステムのバグによる誤動作の新たなリスクは発生するが。

trz********

そんなに個人差がある運用ならば、 飛行機なんて乗れないよ。
どんどん、人材は劣化していっているのに、無理やん。つうか、衝突事故、増加するんじゃない?

nashi

これは起こるべくして起こった事故なのでは?他業種で安全管理・品質管理等に携わったことのある人ならアレ?と思う事案だと思います。
重大インシデントが発生し、対策として誤侵入検知装置を設置したにもかかわらず「管制官が自分の目で航空機などを見ながら管制をするときの補助的なもので、画面を凝視することを求められるものではない」のが事実なら管制官はそれを確認するルールになっていないのであろう事。

しかし、だんだんと管制官のミスのような記事がでてきましたが、今回業務にあたった管制官に責任を求める流れには絶対にならないでほしい。ミスというコメントもありますが、確認するルールになっていないのなら(確認しなかった事は)ミスですらありません。仕組みを作った組織に問題があり早期改善すべきだと思います。

bok********

外を見ながら管制しているのに、いちいち画面まで見ていたら管制の仕事は追い付かない。
むしろ、管制室内にアラームが鳴るような仕組みのほうが、フォローや統括も気付きやすく事故を未然に防げるのではないか?
それだったとしても、ゴーアラウンドが間に合えばの話だし、そもそも誤進入しないような作りを考えられないものだろうか?
航空機はバックで戻ることができないのだから。



各滑走路を任務に当たる担当者が1名の態勢は負担が掛かると思いますね。
管制モニターの管制官が持ち場を離れる際の交代する要員の必要を感じます。

要員の不足はあるのでしょうね。

mar*****

だんだんと「管制の責任」にすり替えられているのが怖い。

聞き間違いなのか、思い込みなのか、それとも停止位置を誤認したのかはわかりませんが、そのためのダブルチェックをしっかり機能させることが先ではないでしょうか? これじゃ現場猫と同じですよ。
「監視装置があるから大丈夫」と

しかし「新たに配置した」って全国で管制官足りないと言っているなか、すぐに配置できるあたり不信感はありますが。

stu********

呆れた。
飛行機がどこにいるか把握してない。
音ならない、システム使いこなせてない。
なんのためにお高いタワーにいる?
ほんとにプロ?って感じ。
今回たまたま5人だけど、何百人死んでてもおかしくない事故だよ。
再発防止はしっかりやるとして、 過失の部分も捜査して欲しいね。管制官の。
海保機と管制官、どちらも過失ありだよ。これは。

管制官、海保機の進入表示気づかなかった可能性 システムは正常 01/06/24(朝日新聞)

 東京・羽田空港の滑走路で日本航空(JAL)と海上保安庁の航空機同士が衝突、炎上し5人が死亡した事故で、管制官が、海保機が滑走路に進入したことを知らせる監視システムの表示に気づかなかった可能性があることがわかった。斉藤鉄夫・国土交通相は5日夕、システムを常時監視するための人員を配置する対応を明らかにした。

 羽田空港では、国交省航空局に所属する管制官が、レーダーなどで滑走路の状況を監視するシステムを使用している。滑走路に機体が進入すると、モニター画面の滑走路が黄色、機体が赤色で表示される仕組み。

 国交省航空局によると、事故当時、システムは正常に作動していた。管制官が、画面の色変化に気づかず、海保機が滑走路に進入したことを覚知できなかった可能性があるという。ただ、国交省航空局の担当者は「管制官が自分の目で航空機などを見ながら管制をするときの補助的なもので、画面を凝視することを求められるものではない」と話す。

 当時、管制塔全体は14~15人の管制官で担当していた。事故が起きたC滑走路は、滑走路と誘導路をそれぞれ1人ずつで担当していた。

 現状では、管制官は1人で複数の機体を監視している。事故当時、C滑走路では、2~3分に1本のペースで航空機が離着陸していたという。

 羽田空港では管制官の役割を見直し、6日からシステムを常時監視する人員を配置する。国交省はこのほか、再発防止のための緊急対策を、9日にも取りまとめて公表する方向という。

 また、JALは5日、滑走路上に残っていた機体の撤去作業を始めた。7日夕までかかる見通しで、国交省は早ければ8日にもC滑走路の運用再開をめざすことを明らかにした。4日夕から機体の撤去作業を始めていた海保は海保機の撤去作業を終えたという。

 事故の影響で5日も欠航が相次いだ。国交省によると、5日午後3時現在、218便が欠航した。6日はJALと全日本空輸(ANA)で196便、7日は194便が欠航という。ANAは6日の成田発着の国内線臨時便13便の運航を決めた。

 ANAは8日から全便運航予定という。(角詠之、平林大輔)

3人以上で聞いていたが、管制官の指示を取り違えか…JAL機と衝突炎上の海上保安庁機 01/05/24(読売新聞)

 東京・羽田空港の滑走路上で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した死傷事故で、海保機の機長、副機長、整備士ら3人以上が管制官の指示を聞いていたことがわかった。海保機は滑走路手前の停止位置への走行を指示されたが、滑走路進入の許可は出ていなかった。複数の乗員が指示を取り違えた疑いが強まり、国の運輸安全委員会や海保は詳しい経緯を調べる。

【動画】煙が立ち込める日航機内で、客室乗務員が「荷物を取り出さないで」などと呼びかける

 海保機には、機長(39)、副機長(41)のパイロット2人と、整備士(47)、通信士(27)、探索レーダー士(39)、整備員(56)を合わせた計6人が搭乗。能登半島地震の支援物資を積み、新潟へ出発する直前だった。

 関係者によると、空港敷地内での地上走行を始めた後、海保機内ではヘッドホンとマイクが一体になった航空用ヘッドセットでやり取りし、空港の管制官の指示も機長、副機長、整備士が聴取していた。

 海保機はC滑走路に並行した誘導路まで移動した後、衝突2分前に滑走路手前にある停止位置まで走行するよう管制官から指示され、復唱した上で移動を始めた。これらの交信は、残る3人の搭乗員もヘッドセットで聞いていたとみられる。

 しかし、海保機は管制官から許可を受けないまま停止位置を越えてC滑走路に入り、約40秒にわたって滑走路上で停止していて事故が起きた。運輸安全委は、操縦室内の音声を記録するボイスレコーダーなどを海保機から回収しており、衝突前の搭乗員同士の会話内容も詳しく調べている。

 現場では5日午前、重機などを使った日航機の機体撤去作業が始まった。午前8時半過ぎに、機体周辺に20人以上が集まり、午前11時頃から左翼を解体するなどしていた。海保機は未明までに撤去をほぼ完了。国土交通省は両機の撤去が終わり次第、滑走路の点検などを済ませ、早期の運用再開を目指す。

 日航と全日本空輸は5日の国内線計約200便の運航を取りやめる。

海保機、優先離陸と誤認か 管制指示「他のクルーも確認」 01/06/24(読売新聞)


羽田空港で日本航空機と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、海保機の機長(39)が事故後の聞き取りに対し、滑走路への進入について「他のクルーにも確認した」と説明していたことが5日、関係者への取材で分かった。当時、海保機の搭乗者全員が交信を聞き取れる状況にあり、海保機側が「1番目(の離陸予定だ)」と伝えた管制の指示を優先離陸と誤認した可能性もある。

また、事故が起きたC滑走路の管制官が国土交通省の聞き取りに「海保機の進入に気づかなかった」と説明していたことも判明。運輸安全委員会は、海保機から回収したボイスレコーダーなどを解析し、当時の状況を詳しく調べる。

交信記録によると2日午後5時45分、管制官が「1番目。C5上の滑走路停止位置まで地上走行してください」と海保機に指示。機長は8秒後に「向かいます」と復唱したが、そのまま滑走路に進入し、約40秒間停止。直後に着陸した日航機と同47分に衝突した。

海保関係者によると当時、海保機には機長と死亡した5人の計6人が搭乗。全員がヘッドホンとマイクが一体化した航空用ヘッドセットを装着し管制塔との無線交信を聞き取れる状況だった。

通常、管制からの指示は機長と副機長が仰ぐことになっており、機長はこれまでの聞き取りに「許可を得て進入した」と説明。その後の聞き取りで「他のクルーにも(管制指示を)確認した」と話したという。

国交省によると、離着陸の順番を示す管制用語に優先離陸を促す特別な用語はない。海保機は能登半島地震の被災地へ支援物資を運ぶ予定だったが、交信記録には滑走路への進入を許可した記載はなかった。

それなりの飛行機のパイロットになるには訓練時間、実技そしてテストなどがあるので簡単にはなれない。海保機の機長が羽田空港に詳しかったのか知らない。詳しくなかったのなら、地図ぐらい操縦席に置いておけば良いと思う。滑走路進入の許可なしに勘違いで進入したのなら機長に問題がある。そして滑走路進入の許可がない事を聞いていながら、機体が滑走路にある事を指摘できなかった副機長と整備士にも問題があると思う。離陸のために滑走路にいるのなら、副機長と整備士は何も言わなかったのか、それとも聞き流して聞いていらが聞き流した状態だったのか?
ヤフーのコメントには海保を擁護するコメントが多いが、初心者程度の能力と知識しか海保職員が持ち合わせていないのであれば、資格を持っていても飛行機を飛ばす前にきっちりとした指導と訓練を行うべきだと思う。言った事とやっている事が一致していない事は大問題だと思う。赤信号で停止と知っていても、停止しない車があるから遮断機を信号機がある場所に取り付けるのか?そんなレベルの人間が飛行機を飛ばして良いのか?
サブスタンダード船の事故の中には規則で要求される資格を船員は持っていても適切な運航や業務を行っていないので事故に繋がる事がある。報告書が出されているわけではないが、そんなケースではないのか?
実際にレーダーの使い方をあまり知らなかったり、規則を知らない船員はサブスタンダード船では珍しい事ではない。だけど直ぐに事故は起きるわけではない。運次第の部分はある。問題を指摘したら船の国籍を変える事は珍し事でもない。事故が直ぐに起きるわけではないので問題がある状態でも対応をしない事は多くある。航空業界はかなり厳しいと思うけどこんな事が起きるようではそれほど厳しくないのかもしれない。



【速報】羽田空港でJAL機が炎上、海上保安庁機が衝突か 乗員乗客全員脱出 01/02/24(TRAICY)


ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

azu*****

取り違えたとしても。管制塔との公開されたやりとりからは、JAL機に着陸許可を出した際に「出発機あり」と伝えていました。でもJALのパイロットの人たち3名は、見えなかったと。管制塔の人も複数いたと思いますが、滑走路に侵入した海保機に気づかなかったわけです。航空機事故は、原因は一つではなく、いくつも重なって起こる、と何人もの専門家にも言われています。本当にその通りだと思います。どこか1ヶ所に責任を負わせることを煽るような細かい報道は止めたほうが良いと思います。

cp_*****

まさに究極のヒューマンエラーだと思います。
管制官の指示に間違いはなく、パイロットもそれを正しく復唱していたのに誰も誤進入に気づかなかった。海保機は3人で交信を聞いていたそうだから、管制官とJALのパイロットを含めた6人が誰一人としてこの事態に気づかなかったことになります。 もはや精神論では乗り越えられない領域に達したと思います。

**********

事故時の瞬間を誰も全体像として把握していなかった。というか把握できるようなシステムは無かった。このような事故を防ぐ方法は管制が空港内全ての飛行機の位置を把握する必要があるでしょう。技術的には出来るそうだが海保機には搭載されていなかった。夜は見えないので停止位置に地上走行してくださいを間違えて滑走路内に入り込んだら事故を防ぐ方法はないね。

xat********

海保だけが悪いみたい思ってる人もいるようですが 過失の大部分は海保側にあるにせよ

誤侵入を全く察知できない管制官側はどうなんですかね?

これを改善しなかったらまた同じことが起きる可能性あると思います
指示出しっぱなしで正しい位置にいるかどうかを管制官が確認してないなんて怖すぎる

機体の性能上の問題で もしかしたら海保の機体だとなんかしらの信号が出てなかったりしてたのかもしれませんがそれにしたって指示出しといてその後のチェック無しだったこと自体に問題あると思います

kzy********

>車でも「停止線で止まれ」と言われても、はみ出る人、いっぱいいますよね。
>飛行機ならなおさら。
40秒で衝突してしまうなら「手前まで行け」という指示そのものがどうかと思う。
>別のところに居ろと、なぜ言わなかったのか。

そもそもその辺にゴロゴロいる車のドライバーとパイロットとを一緒にするのがおかしい。
そして基本的に過密で、年始でさらに過密状態の羽田だと手前で待機させとかないと円滑に運行できない。
羽田なんて飛行機が何機も並んで離陸を待つぐらいだからね。

in*****

多くの方がかかれているように安全装置や滑走路のモニタリングなどの設備でカバーすることも必要かもしれません。ただ、年末年始の繁忙期でかつ夕方の繁忙時間帯での離着陸となるとある程度は人間の判断で補完しなければならなくなります。(機械なども誤作動の方が怖い場合もあります)
管制官が同様な指示を出してこれまで何百回、何千回も問題が発生しないのに今回発生してしまったのは上記のようなタイミングにイレギュラーを入れ込んだことが問題だと思います。
海保の乗組員は羽田所属で飛行機の操縦がベテランだとはいえ、最繁期の繁忙時間帯の離着陸の経験がどれだけあったか・・・・
被災地支援優先とはいえ、事故が起きては意味がありません。時間帯なども考慮すべきだったかと。

3人以上で聞いていたが、管制官の指示を取り違えか…JAL機と衝突炎上の海上保安庁機 01/05/24(読売新聞)

 東京・羽田空港の滑走路上で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した死傷事故で、海保機の機長、副機長、整備士ら3人以上が管制官の指示を聞いていたことがわかった。海保機は滑走路手前の停止位置への走行を指示されたが、滑走路進入の許可は出ていなかった。複数の乗員が指示を取り違えた疑いが強まり、国の運輸安全委員会や海保は詳しい経緯を調べる。

【動画】煙が立ち込める日航機内で、客室乗務員が「荷物を取り出さないで」などと呼びかける

 海保機には、機長(39)、副機長(41)のパイロット2人と、整備士(47)、通信士(27)、探索レーダー士(39)、整備員(56)を合わせた計6人が搭乗。能登半島地震の支援物資を積み、新潟へ出発する直前だった。

 関係者によると、空港敷地内での地上走行を始めた後、海保機内ではヘッドホンとマイクが一体になった航空用ヘッドセットでやり取りし、空港の管制官の指示も機長、副機長、整備士が聴取していた。

 海保機はC滑走路に並行した誘導路まで移動した後、衝突2分前に滑走路手前にある停止位置まで走行するよう管制官から指示され、復唱した上で移動を始めた。これらの交信は、残る3人の搭乗員もヘッドセットで聞いていたとみられる。

 しかし、海保機は管制官から許可を受けないまま停止位置を越えてC滑走路に入り、約40秒にわたって滑走路上で停止していて事故が起きた。運輸安全委は、操縦室内の音声を記録するボイスレコーダーなどを海保機から回収しており、衝突前の搭乗員同士の会話内容も詳しく調べている。

 現場では5日午前、重機などを使った日航機の機体撤去作業が始まった。午前8時半過ぎに、機体周辺に20人以上が集まり、午前11時頃から左翼を解体するなどしていた。海保機は未明までに撤去をほぼ完了。国土交通省は両機の撤去が終わり次第、滑走路の点検などを済ませ、早期の運用再開を目指す。

 日航と全日本空輸は5日の国内線計約200便の運航を取りやめる。

運輸安全委員会の報告書の中には現状の問題を認識していないのではと思うような報告書がある。エリートと呼ばれる人達が関与するのだろうと思うが、業界の全ての事に精通するのは難しいと思う。専門の中にもいろいろな専門があるので全てをカバー出来る人は少ないと思う。誰かが報告書を作成しないといけないのでそれなりの経歴の人が作成しているだけだと思う。
一部の人達しか知らない現実はあると思うので、海保がどのようなコメントを出すのか、それとも、報告書が出るまで多くを語らないのかは海保、又は、国交省次第だと思う。事実が公表されると思うが全ての事実が公表されるとは限らないと思う。
いじめ問題とは違うが教育委員会の報告書が事実を含んでいるとは限らないし、グレー的な表現で書かれている場合だってある。嘘が記載されていた事だってある。 都合の悪い事実は、力関係、出世、政治的な圧力などで歪められることはある。報告書に書かれている事は正しいと考えるのは違うと思う。
医者だって誤診する。そして医者と言ってもいろいろな専門があるし、所属する組織の規模だって違う。国家試験に合格した人が医者と呼ばれると思う。医者だから誤診しないとはかぎらないし、医者としての一般的な知識と専門の医師の知識では大きな違いはあると思う。
専門の知識を持っていたとしても、しがらみやいろいろな圧力の影響で事実を言えない事だってあると思う。

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

NT

「関係者」からのリーク的な報道が出てくるのはいつものことですが、こういった事故の場合いくつもの要因が複雑に関連しておきていることがほとんどだそうで、だからこそフライトレコーダーや交信記録をもとに丹念な調査が行われ、報告書が作成され、それが今後の再発防止に生かされることになります。

誰がいったかも、本当に言ったかどうかも検証できないリーク情報をもとに、誰かを素人が断罪していくような流れはとても不健全です。

こういった断片情報を伝えることが正しい報道だと思っている報道機関もどうかとは思いますが、我々も静かに、過剰な反応をすることなく、調査をみまもりませんか。

dan********

コメ主のいうことはの真意を理解しろ。
航空事故調査のプロセスと歴史をある程度知っているなら、犯人捜しは愚策ってのは自明のこと。それを徹底したことで航空機事故のパターンが解析され、現在の安全な航行が実現されている。
正確な原因究明をするためには、犯人捜しはノイズであってそれをやる人間は邪魔なの。
それをろくすっぽ知らない素人の第三者が口を挟むのは百害あって一利なし。 まず勉強はしてくれよ。

aso********

Xで一つの見解がありました。海保機は通常海難救助等緊急出動が多いので、民間機の着陸を中断させて優先して離陸する事が多いそうです。海保機は民間機の着陸を中止して「一番目」に離陸するものと解釈し、管制は緊急出動ではないので通常通り民間機の着陸を中断しなかった、それで認識の食い違いが生じた可能性について言及していました。 その見解に添えてあった「このままだとこの事故が海保機機長たった一人のミスという事で片付けられてしまうと思った」という言葉がとても重いな、と思います。警視庁も入ってるようですが、警察は再発防止なんかより今回の事故だけに視点を当ててるだけだから、今回の海保機機長のようにわかりやすい立場の人を責めて済ましかねないな、と思いました。

lov********

>なぜC5で停止と言われていながら滑走路に侵入して離陸を始めようとしてしまったのか、ここが核心です。海保機の亡くなった5人も全員管制と機長のやり取りを聞いていたにも関わらず、です。

全く同意です。しかも40秒間、進入した滑走路上で停止していました。恐らく、目的地到着後のミッションを考えていたのでしょうが、機長を含め6人全員が何も気づかなかったのは、謎であり、本当に起こりうる状況ならば、根深い問題となります。

他方、別の記事では、「着陸機が接近する滑走路に別の機体が進入した場合、注意喚起をする機能が管制塔に備えられていた」そうです。この機能が作動していたならば、当時管制塔には15人くらい勤務していたはずですが、15人とも40秒近く注意喚起機能を認識できなかったことになります。こちらも謎ですね。

ex*****

人間には必ずある期待聴取によって1番目の支持を今すぐ離陸可能という指示に変換されたのかもしれない。医療安全の研修等ではよく航空業界の安全管理を元にすることがあります。
今後今回のことを機会にどう安全管理として指示の表現などどう変わるかも気になります。

kaz********

>管制は緊急出動ではないので通常通り民間機の着陸を中断しなかった、

この管制の判断は間違ってはいないと思います。
もちろん今後はプロシージャを再検討する余地はあるかもしれませんが。

>それで認識の食い違いが生じた可能性について言及していました。

ここを対等な認識の食い違いであるかのように語るところに違和感があります。
海保も管制に従った通常の運航が出来た上での緊急出動でしょう。そして今回は緊急出動ではないと認識していたはずです。着陸機に関する管制の無線を聞いて状況を確認していれば滑走路に進入することもなかったでしょう。

たしかに海保機長たった一人のミスで済ませるべきではありません。
とはいえ事故原因を究明するのは世論でも警察でもなく運輸安全委員会です。そんな安易な結論にするとは思えません。

sod********

いくら海保機が最優先だったとしても海保機は管制の滑走路進入許可が出ないうちに滑走路に進入してはいけないし、まして離陸許可が出ないうちに離陸してはいけない

海保機長「エンジン出力上げようとした」 指示誤認か 羽田衝突事故 01/05/24(毎日新聞)

 羽田空港(東京都大田区)の滑走路で日本航空(JAL)機と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、海保機の機長が事故当時の状況について、「離陸許可を受けた。エンジン出力を上げようとしたところだった」と説明していることが関係者への取材で明らかになった。管制官は当時海保機に滑走路への進入許可を出していなかったが、機長は誤った認識の下で滑走路へ出たうえ離陸しようとしていた可能性がある。

 また、海保機は約40秒にわたって滑走路に停止していたとみられることも関係者への取材で判明。一定時間とどまっていたのに管制官やJAL機のパイロットは気づいておらず、運輸安全委員会や警視庁が経緯を調べる。

 国土交通省が公表した交信記録によると、管制官は2日午後5時44分にJAL機に着陸許可を出す一方、海保機には同45分に誘導路上の滑走路停止位置までの走行を指示しただけで、滑走路への進入は許可していなかった。しかし、海保機は停止位置を越えて滑走路に入り、着陸してきたJAL機と同47分に衝突した。

 関係者によると、海保機の機長は当時の状況について、「進入許可を受けて滑走路に進入した」「離陸許可を受けた。エンジン出力を上げようとした」などと説明したという。交信記録と照らし合わせると、機長が管制官からの指示を取り違えた可能性が出ている。

 滑走路に進入した海保機について、JAL機のパイロット3人とも同社に「滑走路への進入中に視認できなかった」と説明。うち1人は「衝突直前に一瞬何かが見えたという認識、違和感があった」とも話しているという。また、この滑走路を担当する管制官らは国交省の聞き取りに「海保機の滑走路への進入に気づかなかった」と話していることが判明している。

 警視庁東京空港署捜査本部は5日、海保機で遺体で見つかった5人の身元がいずれも乗員と確認されたと発表した。5、6日に司法解剖し、詳しい死因を調べる。JALは5日午前、滑走路で炎上した機体の撤去作業を始めた。

 事故では、海保機の乗員6人のうち機長を除く5人が死亡。JAL機の乗客乗員379人はいずれも脱出したが、十数人がけがをした。【内橋寿明、木原真希】

「管制塔とパイロットは、言葉だけのやり取りで離着陸を行う。私も現役のとき、着陸の際に、待機している他の機体が近づいてきて何度かヒヤッとしたことがある。とはいえ、パイロットは管制塔の指示をオウム返しで復唱することなどを徹底している。海外の一部の空港では、滑走路に離着陸の指示をする信号機のようなものが設置されており、今後言葉だけのやりとりの見直しが検討される可能性もある。管制官によっては英語の抑揚や発音に癖があったり、無線の電波状況が悪かったりなどで、やり取りが聞き取りずらいこともある」

今回の件では管制官は日本人だと思っているが、日本人同士だと日本語英語にはなれていると思う。反唱しているのだから聞き取りずらい事はない。「何度かヒヤッとしたこと」を多くのパイロットが経験しているのなら実態を把握して規則に反映しなかった国土交通省にも部分的に責任はあると思う。パイロットよりも、監督官庁である国土交通省がリーダーシップを取って防止策や規則の改正を行うべきだった。事故が起きないと変わらない事は多いが、事故が起きる前に行動を起こす権限を持っていると思う。

42年間パイロットを務めた元機長「機体が近づいてきて何度かヒヤッとしたことも…」【羽田JAL機海保機衝突事故】 01/05/24(AERA dot.)

 東京・羽田空港の滑走路で日本航空(JAL)の旅客機と海上保安庁の航空機(以下、海保機)が2日、衝突、炎上し、5人が亡くなった。なぜ事故は起きたのか。

【写真】事故から一夜明け、黒焦げになったJAL機はこちら

「通常業務では起こり得ないこと。一体どうして……」

 海上保安庁の関係者はそう肩を落とす。

 2日午後6時ごろ、東京都大田区の羽田空港C滑走路でJALの旅客機が滑走路に着陸した直後、海上保安庁の航空機と衝突し炎上する事故が起きた。

 炎上したのは新千歳空港を出発した516便で、乗客乗員計379人のうち十数人が打撲などの怪我や体調不良を起こしたものの、命に別状はないという。

 一方で、海保機に乗っていた乗組員6人のうち、5人が死亡し、機長が大けがをした。海保機は1日に起きた震度7の能登半島地震の対応で、支援物資の搬送のため新潟に向かう予定だったという。

 前出の海保関係者が言う。

「大災害が起きれば、我々は被災地の支援に尽力する使命がある。ただ、仲間がこうなってしまったのはショックで言葉がでない。なぜ起きたのか。事態の原因解明を徹底的にすべき」

 国土交通省は3日、事故直前の空港管制官と両機との交信記録を公表した。JAL機には滑走路への進入を許可していたものの、海保機に進入を許可した記録はなかった。

 一方、海保機の機長は事故直後に「滑走路への進入許可を得た上で侵入した」という報告をしていたという。国交省は「交信記録を見る限り海保機に対しては、滑走路への進入許可は出ていない」とした。

 42年間パイロットを務めた元JAL機長で航空評論家の小林宏之さんは「何らかの意思疎通のミスがあったことが考えられる」と指摘する。

「管制塔とパイロットは、言葉だけのやり取りで離着陸を行う。私も現役のとき、着陸の際に、待機している他の機体が近づいてきて何度かヒヤッとしたことがある。とはいえ、パイロットは管制塔の指示をオウム返しで復唱することなどを徹底している。海外の一部の空港では、滑走路に離着陸の指示をする信号機のようなものが設置されており、今後言葉だけのやりとりの見直しが検討される可能性もある。管制官によっては英語の抑揚や発音に癖があったり、無線の電波状況が悪かったりなどで、やり取りが聞き取りずらいこともある」

 旅客機と海保機では機体差が約3倍もある。JAL機516便は全長約69m、海保機は全長26m。

「飛行機は着陸の際、時速約250キロメートルのスピードが出ている。海保機は衝突によって爆発した可能性がある。大やけどとはいえ、機長はよく助かったと思う」(小林さん)

 事件に詳しい捜査関係者によれば、機長は集中治療室で治療を受けているものの、会話は可能な状態だという。

 羽田空港の発着便には、現在も欠航が相次いでおり、Uターン客を直撃している。

 島根に帰省する30代男性はこうため息を漏らす。

「4日から仕事だったが、いつ帰れるかいまだにわからない。このままだと、三連休明けに帰ることになりそう」

(AERA dot.編集部・板垣聡旨)

板垣聡旨

いろいろなコメントがあるが、海保機の機長が間違えなかった、又は、海保機が反復した通りに停止していれば問題は起きなかった。
海保機の機長は普段から英語での交信をしているのかしらないが、機長の資格を持っているのだから、最低限の事は出来なければならない。それが出来なければ機長の資格を持っていても、副機長として飛ばせていればよかった。船と飛行機は違うから一緒にするなと言う人はいるが、船では船長の資格を持っていても一等航海士やそれ以下のランクで仕事をしている船は存在する。また、船長の中には法的に船長の資格を保有していても安全を考えれば、船長としての判断力や経験が十分であると評価した人を船長として乗せるべきだと言う人はいる。法的には資格を保有しても、大丈夫かなと個人的に思う船長や士官は存在する。資格を厳格化するとコストや船員不足を招くかもしれない。
航空機のパイロットに関しても同じ事が言えると思う。コロナ前にはパイロット不足のニュースを見た。少子化を考えると資格の厳格化はパイロット不足を引き起こしたり、パイロット不足問題を悪化させる可能性はある。それでも安全が最優先と言うのなら、多少の不便は我慢する選択を利用者はするべきだと思う。
羽田空港を利用する飛行機やヘリコプターには「FLIGHTRADAR24」に映るようなGPSの搭載を義務付ければ良い。しかし、そうなると自衛隊機が羽田空港を利用しているのか知らないが、利用できなくなる。海保機の機長の大きなミスで大きなコストが発生する事態になる可能性は高い。
事故原因に夜間の離陸を指摘している人がいるが、車を運転した経験がある人なら理解できるだろうが、夜間の方が見えにくい。そうなると米軍や自衛隊の夜間訓練には妥協したり、理解を示す必要があると思う。海保が訓練や経験が未熟な機長に対して夜間のフライトを禁止すればこのような事は起きなかった可能性は高い。多くの人がヒューマンエラーやミスは起きると言っているが、システムや選択によってヒューマンエラーやミスを減らす事は出来る。もちろん、海保の活動が制限される可能性はあるが、このような事故が起きる事が防止できないのなら活動の制限は仕方が無いと思う。震災地域への物資を運びたかったと言えど、半日待っても大きな変化はないと思う。
海保と国交省はメンツがあるから出来るだけ事実を出さないようにする可能性はある。本当は全てをさらけ出して問題点を出して改善点と対策を考えるべきだと思うが、出世や経歴に傷が付く事を避けたい幹部はいると思うので、現実的には難しいと思う。知床観光船「KAZU I(カズワン)」沈没事故と同じで、大きな事故が無ければ問題が存在しても対応する可能性は低いと思う。
今回は悪い事が重なったが、JAL航空機の乗客が一人も死亡しなかった事は幸運だと思う。ペット問題が起きているが、乗客の半数が死亡する事故が起きていればペットの機内持ち込み問題などニュースとして取り上げられなかったと思う。そして海保を擁護する意見やコメントはもっと少なかったと思う。
飛行機の事について良く知らないが、船の世界では航海機器の性能が良くなり、新しく規則で搭載が要求される機器は増えたが、人間が適切な使用方法を知らない、維持管理が出来ていない、コストのために人材をケチったり、人材を減らせば、事故は思ったよりも起きる。システムや機器があるから大丈夫と考えても故障したり、扱い方を間違えれば、結局、事故は起きる。飛行機に関しても同じ事は言えるのではないかと思う。



【速報】羽田空港でJAL機が炎上、海上保安庁機が衝突か 乗員乗客全員脱出 01/02/24(TRAICY)


ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

glo********

独立した第三者機関の調査も組んで欲しい。海保にしろ管制にしろ国側の過失という可能性があるのなら客観的な調査ができるのか、出した報告書はどこまで信用できるのかという問題が避けられない。統計は改竄する、あったことをなかったことにしてきた最近の政治なので、それほどに問われて然るべき。

kur*****

海保機が、40秒間、滑走路上に停止していたとニュースで流れていたけど、2人の管制官も日航機のパイロットも目視で滑走路上の海保機の存在を確認出来なかったのであれば、人の目以外で、滑走路上の安全を確認する仕組みが必要なのでは(そのような仕組みはないのでしょうか?)。
海保機の誤進入に気付いていれば、ゴーアラウンドで、事故が避けられたのではと思いますが。

rsh********

単純に過密過ぎるように思いますけどねー

交信記録でも矢継ぎ早に、複数機が関係しています。

その後続まで含めると10機程度は補足しないといけない。

そうなると位置、進路、スピードの確認し、各ターゲットが相対的に安全かを確認すると、1分以上の時間が必要では?

もちろんプロだからその全てを瞬時に行える?のかも知れないが、、

ちょっと負担が大き過ぎるように思いますね。

まあ、管制塔は、司令でも指令塔でも無い、情報提供サービス、運行支援の位置付けなのかも知れないですが、、

pjecnadg

こういうヒューマンエラーは皆無にすることはできない。
それをいかにシステム的にカバーしていくかが今後の課題である。
今回であれば滑走路上に障害物を検知したとしてJAL機側に警報を出すようになっていたらもしかしたら咄嗟に事故は回避できたかもしれない。
普段はまさか他機が滑走路上にいるとは思わないでしょうから、警報があれば気が付いて対処できる可能性はあったかと思う。

羽田管制官「滑走路進入に気付かなかった」…衝突2分前に海保機が「停止位置に走行」復唱 01/05/24(読売新聞)

 東京・羽田空港のC滑走路上で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した死傷事故で、C滑走路担当の空港管制官らが国土交通省の聞き取りに「海保機の進入に気付かなかった」と説明していることがわかった。管制塔の交信記録にも、海保機に滑走路手前の停止位置への走行を指示してから衝突までの2分間に異常をうかがわせるやり取りはなかった。国交省は当時の詳しい経緯を調べる。

 羽田空港には4本の滑走路があり、運用中の滑走路1本ごとに管制官2人が担当。うち1人は駐機場から誘導路への移動を担う。補佐役の管制官などもおり、管制塔全体で通常15人程度の体制を取っている。

 国交省関係者によると、当時管制塔内にいた管制官への聞き取りでは、担当管制官らは海保機が指示と異なる動きをしていることに気付かなかったという。

 3日に公表された交信記録では、C滑走路の担当管制官は日航機と着陸を許可するやり取りをした直後の2日午後5時45分11秒、海保機に誘導路上の停止位置への走行を指示し、海保機側が復唱した。その後、同47分30秒頃に事故が起きるまでの約2分間は、別の民間機2機とのやり取りが行われ、日航機や海保機との交信はなかった。

 国交省は管制塔内でのやり取りも詳しく調べる。

 一方、運輸安全委員会は4日午前、日航機の乗務員への聞き取り調査を始めた。男性機長(50)らパイロット3人は社内調査に「海保機を視認できなかった」と説明。航空事故調査官は、事故当時の状況や認識に加え、コックピット内などでのやり取りも確認する。

 警視庁は4日午前、C滑走路上で現場検証を再開した。既に海保機の機長から任意で事情を聞いており、日航機の乗客への聞き取りも進めている。

タワーマン(元航空管制官)の「航空機の実機を操縦して命を守る最高責任者になった経験、管制塔でヘッドセットを装着して重圧の中で多数の航空機相手に交信した経験、それなくして専門家になったつもりのような分析を行わないでください。」に関してはどうなのかなと思う。経験がある人達の方がよくわかっている可能性は高いが、経験があるからと言って正しい推測が出来るとは言えないし、狭い業界だと意見できない場合があると思う。業界が狭いと特定される可能性がある。
大体、専門家になったつもりのような分析と表現する事自体、経験がない人間は黙っていろと言っているようにも感じる。だったら、テレビのコメンテーターなんかは専門家でもないのにコメントしているが、彼らは黙るべきなのだろうか?それとも専門家ではないので、素人の考えだけどと前置きするべきなのか?テレビで専門家と紹介されていても、偏ったコメントや説明をする人達は存在する。自称、専門家、又は、経験はないがそれなりにいろいろな情報を知っている場合は、専門家と言えるのか?
無知なのかもしれないが、テレビで専門家と紹介する場合の明確な定義はあるのか?実際に仕事をしていたらプロと呼べるのだろうか?仕事をしていても勤務年数や勤務している会社のレベルは違う。プロの定義はあるのだろうか?例えば、自分がやっている仕事に関して言えば、経験や知識があまりない人、経験や知識はあっても手を抜く人、不正を故意にする人などいろいろな人達が存在する。公務員の何も同じような仕事をする人がいるが、手を抜いているのか、やる気がないだけないのか、楽をしたいのか、よくわからないが大した仕事をしていない人達は存在する。経験したり、経験や知識を持っている人の仕事を見る事により、より深く仕事に関して理解度が深まったり、仕事に対するレベルの違いを実感する。知らない人達からすれば、皆、同じ仕事をして同じようなレベルで仕事をしていると思うのかもしれないが、個人的にはそうでないと思う。
管制官と日本航空機のパイロットの方が確率的にミスは起こしにくいと思う。あくまでも確率で、その根拠は管制官と日本航空機のパイロットは同じような作業を繰返してる。しかし、海保機の羽田からの離陸は頻繁でないと推測する。個人的な経験を参考にするなと言われるかもしれないが、同じ作業や動作をする場合でも場所が違ったり、相手が違えば多少の違いがあったりしたり、戸惑う事はある。違いが大きければ大きいほど注意しないとミスが起きやすい。日本航空機のパイロットの経歴について全く知らないが、羽田に着陸した回数は海保の機長が羽田から離陸する回数よりも遥かに多いと思う。まあ、船の船長で言えば、それなりの年齢であっても、この船長は頼りないなと思う事はあるし、若い割には船長がしっかりしていると感じる事はある。傾向や確率から推測する事は間違っていないと思うし、数字で言えば、参考にするべきだと思うが、個々のケースに絞ると傾向や確率が当てはまらない事はある。
視界が良い昼間であれば、別のストーリーになっていたと思うが、管制官を信用して着陸態勢に入った日本航空機のパイロットに関してミスの割合はかなり低いと思う。
個人的には同じ作業でも条件や何かが違っている場合には、注意するように意識する。訓練を重ねる事により人は無意識に動けるようになるが、何らかの条件が変わっていてもいつものようにする事がある。程度や結果次第だが、ミスをしないようにするためには何らかの条件が違えば違う事を頭で何度もシミュレーションするか、安全サイドで対応するべきだと思う。最終的には個々の判断なので好きにすれば良いと思う。運が良ければ、結果的に問題にはならないし、運が悪ければ最悪の結果になる。

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

タワーマン
元航空管制官

報告
見解途中経過で原因らしき追及をするのはやめて頂きたいです。滑走路誤進入の事例は山ほどあるので過去の類似案件まで遡って確認することをオススメします。交信やり取りの意味を表面上で理解しただけで、事故の発生理由を特定できるほど単純じゃありません。
複合的な要因が複雑に絡んでいます。そもそも航空交通の安全と効率を維持するのは大変なことなのですが、それでも事故率の低さから世界で最も安全な公共交通機関と評されているのです。
航空機の実機を操縦して命を守る最高責任者になった経験、管制塔でヘッドセットを装着して重圧の中で多数の航空機相手に交信した経験、それなくして専門家になったつもりのような分析を行わないでください。
元航空管制官の1人として、今は直接の関係者の気持ちを第一に考えて欲しいと思います。

kun********

ボイスレコーダーが回収されたのなら、管制側の録音記録と照らし合わせるだけ。 よくあるのは他の飛行機からのコールと重なって無音やノイズになってお互いに齟齬が発生する事。 ここであれこれ憶測してもしょうがない。検証結果を待ちましょう。

ta*****

今回の事故はボイスレコーダーが無くても通信のやり取りは記録してあるので管制官の発言に関しては裏は取れます。
ただし、無線が不明瞭だった可能性があるのでボイスレコーダーも必要です。

空港内の事故なのである程度の原因に関しては既に裏が取れているはずです。
問題はそれがなぜ起きてしまったのかが対策はどうすればよいのかというところでしょう。

met*****

機長が「離陸許可が出ていた」と認識していたことは明らかですね.
一方で管制の方では「離陸許可は出していない」という認識も事実でしょう.
だからやり取りの中での齟齬があったのはほぼ確実ですね.
機長が聞き間違えた
復唱を管制が聞き取れなかった
滑走路に進入したことを管制が認識できなかった
JAL機からも視認できなかった
など,複数のヒューマンエラーや不運が重なっての事故だと感じます.

AAA

以前、海外の事故で音声がかき消されたのか、管制官のOK待機せよ。OKが聞こえたあと、待機せよが聞き取れなかったためにOKだと認識してしまったことがあるような事故があったそうですね。復唱とか、目視できる信号とかあるといいよね、あるのかな?飛行機のことなんて一ミリも知らんけど、やっぱり安全第一です。悲しい事故は嫌だ。

drk********

主張が食い違っていますね。録音が残っていて、ボイスレコーダーも見つけられたのですぐに管制からどんな指示があって機長がどんな対応をしたのかはわかるでしょう。聞き間違えなのか、管制から指示があったかはこれから明らかになると思うので、皆が安心できるような対策をとっていただき、次の事故を防いでいただきたいです。

nsd********

何れにしても管制官の指示が曖昧だった可能性が高いように思います。日航の機長も海自の機長もプロですから初歩的なミスや聞き違いは考え難いです。消去法で言えば管制官の曖昧または判りにくい指示が原因かと思われます。管制官は指示通りに機体が動いているかまで確認して万が一にも指示と違っていたなら改めて指示をし直すのが安全管理です。そこまで調査して原因解明をしてもらいたいですね。

miy********

その文面はまるでパイロットは優秀だから管制官が間違っているはず。と言っている様に見えます。
管制官もプロだと思いますよ。

事故の原因はいろいろな要因が重なって起きます。誰か1人のミスで起きたのではなく、複合的な要因で起こってしまったのでしょう。
指示後の確認もそうですが、 海保機の離陸前にも関わらず、ストロボライトが点滅してなかった様に見えたのも気になります。
JAL機の「機体が見えなかった」がこの原因かと。

c93*****

最近の他のトラブルでも、管制官の指示を機長側が誤って解釈して復唱して解答したけれど、それに対して管制側も正しく伝わっていると誤解して了解したケースがあったよね。
今回のケースで問題が解明されたら、今後の事故トラブルを防ぐための対策を練ってほしいものです。

r00********

何年か前、乗ってた飛行機で、着陸時にカメラで着陸を機内で映し出してた時、滑走路に侵入してきた飛行機が映りました。着陸履行で乗ってた飛行機は急上昇して着陸をやり直した事があります。
やっぱり今回は管制の指示が明確では無かったように思います。

【速報】海保の男性機長「管制官から離陸許可が出ていた」と話す 日航機と海保機の衝突事故めぐり主張食い違う 01/03/24(TBS NEWS DIG Powered by JNN)

きのう、羽田空港の滑走路で日本航空と海上保安庁の航空機が衝突した事故で、海保の航空機の男性機長が「管制の離陸許可が出ていた」と話していることがわかりました。

この事故はきのう午後6時前、日本航空機が羽田空港に着陸しようとした際、滑走路で海上保安庁の航空機と衝突したものです。

日本航空機の乗客乗員379人は全員脱出しましたが、海上保安庁の航空機の副機長、田原信幸さん(41)ら5人が死亡しました。

海保の機長は大やけどを負って治療を受けていますが意識はあり、聞き取りに対し、「管制官から離陸の許可が出ていた」と話していることが関係者への取材でわかりました。

一方で、管制官は事故が起きる前に、海上保安庁の航空機に滑走路の手前まで進む指示を出したものの、滑走路の中に入る許可は出していなかったことがわかっています。

当時の見解が食い違いを見せていて、国の運輸安全委員会は、海保機のフライトレコーダーとボイスレコーダーを回収、管制官とのやりとりなど調査を進めています。

国交省の会見はこれまでの状況を考えるとくそのような会見だった。確認が取れていないばかりだが、会見前に確認を取ろうと思えば、取れたはずだと思いながら会見を見た。海保は国交省内の組織だから言いたくない事は確認が取れていないと言う事にしたのだろうと思う。
新潟海上保安部巡視船「えちご」座礁事故 50代の航海長を3月中にも書類送検へ 部下に適切な指示出さなかったか 03/06/23(BSN新潟放送) 「レーダーや海図など“確認せず”に浅瀬へ…」巡視船えちご座礁事故で航海長を書類送検 03/17/23(BSN新潟放送)とどうように海保に問題があった可能性は高いと思う。
これまでの情報に嘘や間違いが無ければ運輸安全委員会の報告書を待たなくても大体の原因は特定できたと思う。情報社会になったメリットだと思う。

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

mir********

災害が発生した際に救助や物資の補給を行う、行いたいという気持ちは尊く大切なものですが、ここは一旦立ち止まって整理して頂きたいと思います。
海上の安全を守る海保が物資輸送を行う事が果たして正しい事なのか?
第一報を聞いた時、海保が行っているの?と正直びっくりしました。慣れていて輸送能力も高い民間機や自衛隊機に任せるべきだったのでは。
被災地の救助活動を行う際、むやみに様々なものを組み合わせてしまう事は混乱を生む事になります。
輸送能力の高くない飛行機を不慣れな状況で動かす事が正しい選択なのか?
この辺り改めて改善して欲しいですね。

mna********

指示の聞き間違いや聞き逃しを防ぐために、復唱させる規則になってるが、ちゃんと復唱したのかな。復唱が返って来ないなら、聞き間違いや聞き逃しがあったものとして再度指示を出して復唱させるのが原則。

mfa********

海保の機長、日航の機長双方の証言を得ることが可能なら、いずれ原因が解明されるだろう。ボイスレコーダーを確認すれば時系列もはっきりするはず。ありえない事故がおこった、今後も起こりえるなら、解明に時間をかけている訳にもいかない、今も多くの航空機が全国で離着陸している。

rai********

他の記事や傍受した人の内容でも管制はあくまで
「holding point C-5」
(C-5地点(滑走路前の待機ポイントのひとつ)で待機せよ)
としか言っていないと思われる
正直海保機側の誤認である可能性が高いと言わざるを得ない

kun********

今年始まってまだ3日ですが・・・恐らく今年一番の『何で? そうなるの?』と思う事故だと思う。
管制塔とのやり取りは残っているはずなのにすぐに表に出さない事が色々な憶測を呼び、更には今後公表されても黒塗りの証拠資料の様に感じると思います。
本当に何で? という気持しかない。

大黒神島

事故当時からマニアが「無線傍受」し当時の無線のやり取りをUPしていますね

「holding point C-5」=C-5地点で待機せよ(滑走路の手前)

海上保安庁としては非を認めざるを得ない状況でしょう

iga********

この記事が事実であれば非は100%海保機にある。
おそらく各種賠償金で数百億が税金から支払われるだろう。この事件で海保は航空基地を茨城とか入間の自衛隊に移さざるを得ないであろう。この機長の過ちによる損害は甚大だ。言うまでもなく全国で身を賭して沿岸警備をしている海保隊員にはなんの罪もない。せめて旅客機側に死者がでなかったのが不幸中の幸いである。緊急事案で正月休みを返上して石川の地震支援に向かっていた中亡くなった隊員には非常に残念だ。ご家族には哀悼の意を捧げる。

管制官、海保機に滑走路手前までの走行指示 羽田空港衝突事故 01/03/24(日テレNEWS NNN)

2日午後、東京・羽田空港で日本航空の旅客機と、海上保安庁の航空機が滑走路上で衝突し炎上した事故で、事故の前、管制官から海上保安庁の航空機に対しては滑走路手前まで走行するよう指示が出ていたことが関係者への取材でわかりました。

2日、羽田空港で発生した事故で、日本航空516便の乗客367人と乗員12人は全員機外に脱出しましたが、海上保安庁の航空機に乗っていた乗組員5人は死亡が確認されています。機長の男性は自力で脱出したものの重傷で、会話することが困難だということです。

その後の関係者への取材で、国土交通省が当時の状況を確認したところ、事故の前、管制官から日航機に対しては滑走路への進入許可が出ていましたが、海上保安庁の航空機に対しては、滑走路の手前まで走行するよう指示が出ていたことがわかりました。

事故当時の状況については、日本航空が3日未明に、516便のパイロットが管制からの着陸許可が出たと認識したため滑走路に進入したと話していることを明らかにしています。

今後、事故原因を調査している国の運輸安全委員会が海上保安庁の航空機のボイスレコーダーなどを回収し、パイロットと管制官との会話の状況などを詳しく調べることにしています。

大体、聞き間違いを無くすために相手が反復するようになっていると思う。なのに聞き間違いとなると、管制官とどちらかのパイロットの両方に責任があると思う。
戦争映画や飛行機事故やエアージャックの映画を見れば、通信の部分でパイロットが反復している部分がある事に気付いている人は多いと思う。

(1) 管制承認(出発空港管制圏)
出発空港から目的空港までの飛行の承認で、管制側から飛行ルート等の承認が通信
され、航空機側が承認内容の反復を通信する

情報通信審議会 情報通信技術分科会
航空・海上無線通信委員会報告
「航空無線通信の技術的諸問題」のうち
「VHF帯航空無線電話の無線設備に関する技術的条件」(総務省のHP)

★開けない人はここをクリック

モーリシャスで座礁し真っ二つに折れた船の運輸安全委員会の事故報告書に関して外国人が2年もかけて、何人もの人間が現地に行って、新聞のニュースを集めた程度の情報しか記載されていなかったと皮肉たっぷりにコメントしていた。今回は早く報告書を出すのだろうか?
死亡した海保職員の家族や関係者にはとんでもない事故だったと思うが、日本航空機の乗客に死亡者がいなかった事はとてつもなくラッキーな結果だと思う。運が悪ければ、日本航空機の前輪部分が海保機と接触すれば、かなりの乗客が死亡していたと思うし、炎上も早かったと思う。

ヤフーコメントに下記のようなコメントがあった。

rin********

メーデー見てる人なら、こういう時は管制が原因のパターンと機長が原因のパターンとあるのは知ってると思う。
正式発表前にメディアが一方的に聞き取った内容を記事にして勘違いさせるパターンがあることも知ってると思う。

正式発表があるまでは記事内容に踊らされずに静観することをお勧めする。

mor********

メーデーを観ているとわかりますが、欧米の航空機事故調査は、警察ではなくて、専門の事故調査機関が行います。
関係者から真実の証言を引き出すために、免責特権を与えることもできる(偽証が判明したら重い罪になる)
事故の真相解明と、それに基づく再発防止が最大の使命です。
しかし、日本では、さっそく警視庁が「事故捜査本部」を立ち上げて、シャシャリ出てきた。航空機事故の専門家でもなく、過去の事故捜査では、組織(の責任者)の問題は全て不問にされて、現場の関係者だけが処罰されてきた。刑事事件だから関係者には「黙秘権」があるため、真相は闇に埋もれても、形式的な刑事罰の構成要件だけで摘発して点数だけを稼ごうとする…
日本にも、欧米と同じような、独立権限のある事故調査機関を使って、真相の解明と公表。個人ではなく、組織(の責任者)の問題も追及できる仕組みが必要です。

kmw********

管制官の指示ミスなのか、海保機のミスだったのか、旅客機のミスだったのか。。。

海保機に「滑走路手前で待機」という指示が出てたと報じられてるみたいだが、事実はどうだったんだろう?

海保機は能登地震への支援物資を運ぼうとしてたらしいね。
亡くなった海保の5名の方々のご冥福をお祈りします。
また、ご遺族にはお悔やみを申し上げます。

com*****

言った言わないや、聞き間違いや思い込みのヒューマンエラーは 航空機事故や重要インシデントでは枚挙にいとまがない。

ただ今回の様に、誘導路から滑走路への誤進入などの場合なら、 誘導路の待機位置に、埋め込みや操縦士から視認しやすい位置に 信号を設置するのはどうか。
グリーンシグナルと、管制官の離陸許可の両方が無ければ離陸不可 にすべきだはないのか。
無線による指示だけよりは、視覚的にも確認出来る事で、今より は安全性が増すと考えるが。

kur********

居るはずのない滑走路に別機体があるとは普通は夢にも思わない。しかも夕刻暗いときには視認もしづらい。個人的には管制の指示ミスと思う。もちろん両機のフライトレコーダーでわかるだろうけど。でもよく当たったのに体勢を崩さず停止したと思う。火がついたので燃料パイプの近辺しかもエンジンの近辺と思われる。乗客が全員無事だったのが素晴らしい。あの炎上を見るとそう思う。

cnk*****

しかし、マニアって凄い。空港管制との無線通信を傍受しているのだから。音声だけでは分からない事も多いけど、コミュニケーションは音声でやっている訳なので、受け取る側との相互理解と確認が出来ていないと難しい。しかも、緊急時以外は基本的に英語だ。理解確認が怪しいと判断した場合、日本語で話すと宣言してから会話する事は可能だけど、普通はやらないですよね。

羽田空港で日本航空機と海上保安庁機が接触、炎上 元JALパイロットが指摘する「管制とのコミュニケーション」(1/4) (2/4) (3/4) (4/4) 01/02/24(TBS NEWS DIG Powered by JNN)

羽田空港の滑走路で日本航空機と海上保安庁の航空機が衝突した事故。国土交通省によりますと、事故の原因につながる管制とのやりとりは、「現在確認中」としています。

【写真で見る】炎上中の機体から…機体スロープから逃げ出す人々 羽田空港の滑走路で日本航空機が炎上

元日本航空パイロットで航空評論家の小林宏之さんは現時点で判明している情報をもとに管制塔と海保機とのコミュニケーションに問題があった可能性を指摘しました。

■JAL機が着陸するC滑走路の末端に海上保安庁の飛行機が

ーー事故原因はまだ明確に判明していませんが、映像やこれまでの情報などからどのような事が考えられるか

(航空評論家・小林宏之さん) 国土交通省・海上保安庁の会見や映像から、JAL機が着陸するC滑走路の末端に海上保安庁の飛行機がいて、それと接触した可能性が考えられる。

なぜ、着陸する滑走路に海上保安庁の飛行機がいたのか。基本的には滑走路には一機しか入ってはいけない。それが着陸する滑走路に既にいたというのは、今後の運輸安全委員会の事故調査を待たなければいけないが、現時点では管制官から海保への指示が間違ったか、海保機のパイロットが聞き間違えたか。通常滑走路に2機入ってはいけないなかで2機が遭遇してしまった。それが事故の発端になったのではないか。

■どうしてもヒューマンエラーが入りやすい

ーー管制塔の指示は適切だったか

普通は間違えない。パイロットも管制官も確認をしている。航空システムは技術が進んでいるが、管制官とパイロットのコミュニケーションは昔と変わっていない。特に空港周辺では、人間が口でしゃべって、電波を通して耳で聞くためどうしてもヒューマンエラーが入りやすい。

そのため、パイロットと管制官はコンファーム=お互いに確認できていたかどうか。今後の調査の一つのポイントになるのではないか。

ーーなぜいまだにアナログ?

洋上になると比較的余裕があるので、いわゆるメールのようなものでやりとりしているが、空港周辺になると文字を入力して、読み取るというのは時間がかかる。そうなると、どうしても人間が話して、耳で聞くという方法にせざるをえない。

■滑走路は「最低限2分の余裕」

航空管制というのは、安全の確保と円滑な交通の流れが大きな目的。特に羽田は日本でも過密なスケジュールの空港、空港周辺では未だに人間の口で話して、電波を通じて耳で聞かざるを得ない。

ーー1本の滑走路で、どのくらいの頻度で離着陸がおこなわれている?

通常最低限2分とる。余裕があるときは3、4分。今日の事故の時間帯は夕方5時台だったので、ラッシュアワーではあった。かなり過密スケジュールの可能性はあると思う。ただ、忙しいから、頻度が多いからっていうのは理由にならない

ーー離着陸の際で危険な状況はあるものなのか

安全のマージンは少なくなる。やはりパイロットは目で見る、耳で聞いて、危険な状態は回避するので、どの空港でも安全のマージンは少なくなるのは確か。パイロットも管制官も緊張して、集中力を発揮して毎日運行している。

ーー安全確認できず、接触した可能性があるとのことだが、旅客機が着陸態勢に入った時にコックピットから滑走路の状況は目視可能か

もちろん目視はできる。当然パイロットは計器を見て、外の景色も目視する。特に着陸寸前には目視する。状況よければ他の飛行機も見えるが、今日の場合は夜で視界に入らなかった可能性はある。

当然、視界に入って危険と感じた場合はパイロットは着陸を止め、ゴーアラウンド=着陸をやり直すこともあるが、今回は視界に入らなかったのか、今回炎上したA350という飛行機は非常に大きな機体で重量も何百トンもあり、着陸の速度もおおよそ新幹線と同じくらい、時速250キロ前後の速度になる。

かつ、着陸寸前というのは、1分間に200メートル前後の降下率があるので、気がついていても間に合わない可能性もある。

■人間でいえば大人と赤ちゃん以上の差

ーー海上保安庁の機体が何らかの原因で滑走路へ移動していた可能性があるが、気づかないということもあるのか。

(海保機からすると)滑走路に入ったら前方を見ているので、後ろから来る飛行機は視界に入らない。

ーー日本航空の機体と海上保安庁の機体はどのくらい差が

いま、明確にはわからないが、相当な差がある。人間でいえば大人と赤ちゃん以上の差がある。

会見でも、機長が”爆発した”というコメントをしたとしているが、衝撃が大きいため「爆発」ということだと思う。いずれにしても何百トンもある航空機が時速250キロで衝突するので、ぶつけられた方が「爆発した」という衝撃を受けるのは当然だと思う。

ーー海上保安庁の航空機は能登半島地震のため物資を送る途中だったといいます。

私もパイロットであった1人として言葉には表せません。非常に大切な任務を持って出発するときに事故に遭われたということですし、やけどを負った機長には回復していただきたいと思います。

ーー日本航空の機体からは全員避難できた。避難はどのように。

これだけの火災が起きた中で全員が脱出できたというのは特筆すべきことだと思います。乗客、乗員ともに落ち着いて速やかに行動できたのではないか。

パイロットも客室乗務員も1年に1回は非常脱出の訓練をしないと乗務できないということになっている。訓練の内容としては、満席の状態で片側だけのドアを使って90秒以内に乗客全員を脱出させるというもの。毎年の訓練の成果が出たということと、落ち着いて誘導できたということだと思う。

ーー日本航空の機体に何らかの問題が起きたということは

今回の事故については、日本航空の機体 海上保安庁の機械のトラブルは考えられない。あくまでもヒューマンエラー、人的な要素が関わった可能性が高いと思う。機体にトラブルがあっても今回のように衝突事故が起きるということは普通はないので、機体トラブルは事故の原因から除外していいのでは。

ーー日没過ぎた時間帯、当時の気象状況などが原因に関わってくることは

航空機事故の要因は、場合によっては関わることがあるが、今日の羽田空港付近の気象状況は、要因とは考えられないと思う。

ーー2時間以上炎上が続いた。通常、着陸直前の機体は燃料を積んでいるものなのか

少なくとも、着陸直前の搭載燃料は、目的地までの飛行と目的地に下りられなかった場合の代替空港までの燃料、上空で代替空港の上空で飛行できる燃料。計画通りいかないこともあるので、少し余裕に燃料がある。

今回の羽田空港は天気がいいし、代替(成田)まで行く燃料、成田空港の上空で15分、そして、この時間帯の羽田空港はいわゆるお正月の帰省客でにぎわうので、かなり余分に燃料を搭載していたはず。それが燃え尽きるまで、消火に時間がかかったと思う。

■不都合な不具合が2つ、3つ、複数重なって事故に至ってしまう

ーー今回、なぜ、1つの滑走路上に2機が

航空機の事故は、1つだけの不具合で即、事故に結びつくことはない。今回の事故は、聞き間違え、指示間違えであったのか。確認ができていれば防げたかもしれない。

JAL機が、着陸寸前に滑走路にいる海保機を視認出来ていれば、場合によっては着陸をやめてゴーアラウンドしたかもしれない。しかしあまりにも近づいたところで視認できたとすると、たとえパイロットが気がついて操作をしても間に合わなかった可能性はある。運輸安全委員会の事故調査、管制記録、JAL機のフライトレコーダーなどを解析すれば状況把握できると思う。

ーー日が落ちて、暗かったことの影響は

昼間だったら目に入った可能性はあるかと思う。いろんな不都合なことが重なって、こんな不幸な事故になってしまった。最近の航空機の事故というのは、不都合な不具合が2つ、3つ、複数重なって至ってしまう。どこかでそれを断ち切っていれば事故にならないというのが、航空機の、事故に至るまでの原因。

元日航機長「離陸してないのに着陸許可の可能性」 日航機と海保の航空機が衝突 JAL516便が炎上 01/02/24(テレビ朝日系(ANN))




羽田空港で日本航空の飛行機と海上保安庁の飛行機が衝突して炎上した事故で、元日本航空の機長は追突事故について「海上保安庁の飛行機がまだ離陸していないのにもかかわらず管制塔で着陸許可が出た可能性がある」と話しました。

■元日本航空機長塚原利夫さん
「離陸しようとした保安庁の飛行機に日本航空の飛行機が後ろから突っ込んだということも考えられる。何が問題かというとまだ飛行機が離陸していないのに着陸許可を出したのかもしれませんね管制官が。 パイロットのほうは目の前には何もいないよねというつもりでいきますから、目の前に海上保安庁の飛行機が止まっていることがみえていなかったのかもしれません」

テレビ朝日報道局

原因を絞るのは簡単だと思う。管制官のミスか、パイロットの聞き間違い。国交省の会見を見たが、素人の集団なのかと思った。どうせ東大卒のキャリアだと思うが簡単な知識もないように思えた。なぜ簡単な知識もないように思えるのか、高学歴のキャリアだと言ったコメントに子供が出世するには狡い、又は、汚くないと出世できないと思うと言ったので、子供の目にはこの世の中がそのように映っているんだと思った。
わかっていても多くの大人は現実や問題を変えられない。この事が問題なのだと思う。

【速報】羽田空港でJAL機が炎上、海上保安庁機が衝突か 乗員乗客全員脱出 01/02/24(TRAICY)

2日午後5時47分ごろに羽田空港のC滑走路に着陸した、札幌/千歳発東京/羽田行きの日本航空(JAL)516便(エアバスA350-900型機、機体記号:JA13XJ)が、着陸後に炎上した。

JALによると、乗員12名、乗客367名(幼児8名含む)の379名全員が機体から脱出したことを確認済みだという。

中継によると、左エンジン付近から火災が発生しており、延焼中。NHKによると、着陸後に海上保安庁羽田航空基地所属のMA722固定翼機が衝突した可能性があり、機長1名は脱出、残る5名の安否は不明。海保機には新潟空港基地へ物資を輸送する途中だった。




羽田空港の4本すべての滑走路は閉鎖中。

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